趙澤亞

（河南省社旗縣婦幼保健院普外科 社旗473300）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見甲狀腺疾病，多為良性結(jié)節(jié)，只有5%為惡性結(jié)節(jié)[1]。既往臨床治療良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)多采取傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)或腔鏡甲狀腺切除術(shù)，均能控制臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展。但有學(xué)者研究指出，傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)存在出血量多、創(chuàng)面大、瘢痕明顯等問題，患者及家屬接受程度較低，腔鏡甲狀腺切除術(shù)為充分暴露術(shù)野、增加手術(shù)空間需建立人工氣腹，若未能有效控制人工氣腹壓力，極易引起高碳酸血癥及低氧血癥等腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥[2]。近年來，隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，胸骨小切口甲狀腺切除術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值得到了臨床廣泛關(guān)注，相比于傳統(tǒng)術(shù)式，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究將胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)用于48例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2018年8月我院收治的96例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組48例。實(shí)驗(yàn)組男15例，女33例；年齡27～56歲，平均年齡（41.55±6.82）歲；單側(cè)結(jié)節(jié)40例，雙側(cè)結(jié)節(jié)8例；結(jié)節(jié)直徑 1.1～3.9 cm，平均結(jié)節(jié)直徑（2.51±0.53）cm。對(duì)照組男17例，女31例；年齡26～57歲，平均年齡（41.04±7.17）歲；單側(cè)結(jié)節(jié)38例，雙側(cè)結(jié)節(jié)10例；結(jié)節(jié)直徑1.2～3.8 cm，平均結(jié)節(jié)直徑（2.68±0.41）cm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)節(jié)直徑等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：良性病變者；具備明確手術(shù)指征者；本人及家屬知曉并簽署同意書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)及麻醉禁忌證者；凝血功能障礙者；肝、腎等臟器功能不全者；有頸部手術(shù)史或放化療史者；甲狀腺癌者；甲狀腺功能亢進(jìn)者；有免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 采用腔鏡甲狀腺切除術(shù)。術(shù)前，行血生化、血尿糞常規(guī)、心電圖等檢查。全麻，取平臥位，墊高肩部，自兩側(cè)乳暈上緣連線中點(diǎn)作一約1.2 cm切口，直至深筋膜，分離胸前皮下間隙，達(dá)胸骨切跡，于切口放入10 mm Trocar套管針，注入CO2，建立人工氣腹，氣腹壓維持在6 mm Hg；自兩側(cè)乳暈上緣作2個(gè)5 mm弧形切口，放入套管針作為操作孔，銳性分離頸括約肌下疏松組織，左右達(dá)胸鎖乳突肌外緣，上達(dá)甲狀軟骨上緣，打開頸白線，鈍性分離患側(cè)甲狀腺被膜與頸前肌間隙，顯露腺體，切斷甲狀腺部位血管，完整切除結(jié)節(jié)；病理檢查確認(rèn)良性病變后，沖洗創(chuàng)面并止血，留置引流管，縫合切口。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 采用胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)。術(shù)前，行血生化、血尿便常規(guī)、心電圖等檢查。全麻，取仰臥位，墊高肩部，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾；自胸部切跡上方2 cm左右作一平行于皮紋的弧形切口，約3 cm，切開頸闊肌、皮下組織、皮膚，游離至甲狀腺上極處，暴露結(jié)節(jié)，縱向切開頸白線，牽拉頸前肌，游離甲狀腺，切斷結(jié)節(jié)一側(cè)血管前血管并結(jié)扎，在距腫塊邊緣2 mm左右離斷甲狀腺組織，切除腫塊及周圍腺體；病理檢查明確良性腫物后，沖洗創(chuàng)面，徹底止血后閉合切口。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后24 h疼痛程度。疼痛程度用視覺模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)估，評(píng)分范圍為0～10分，0分提示無痛，10分提示疼痛劇烈。（2）兩組切口美容效果滿意度。采用口述描述分級(jí)法，總分10分，0～2 分為不滿意；3～6 分為較滿意；7～10 分為非常滿意?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，治療費(fèi)用及術(shù)后24 h VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后24 h VAS評(píng)分（分）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）治療費(fèi)用（千元）住院時(shí)間（d）48 48 tP 75.44±16.76 128.31±36.09 9.205 0.000 6.18±1.07 12.11±1.23 25.200 0.000 3.01±0.69 4.62±1.28 7.670 0.000 1.01±0.92 2.05±1.21 4.740 0.000

2.2 兩組切口美容效果滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組切口美容效果總滿意度為91.67%，與對(duì)照組的87.50%相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組切口美容效果滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組暫時(shí)性聲音嘶啞、皮下積液、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生率為2.08%，較對(duì)照組的16.67%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著常規(guī)體檢和超聲檢查的廣泛開展，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率逐年升高。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為4%～7%，其中50歲以上人群發(fā)生率達(dá)50%，該病的防治現(xiàn)已引起臨床廣泛重視[3]。手術(shù)切除是當(dāng)前治療甲狀腺結(jié)節(jié)的有效手段，其中以傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)應(yīng)用最為廣泛，但該術(shù)式經(jīng)頸前切口入路，勢(shì)必會(huì)在頸部留下明顯瘢痕，破壞人體暴露皮膚完整性的同時(shí)，影響美觀，給患者心理帶來巨大壓力[4]。

近年來，腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)理念在外科領(lǐng)域中得到了廣泛開展，同樣也被運(yùn)用于甲狀腺手術(shù)中。腔鏡甲狀腺切除術(shù)選取頸部以下3個(gè)小切口入路，相較于傳統(tǒng)術(shù)式能有效避免頸部瘢痕，較好地滿足患者的美容需求，然而該術(shù)式手術(shù)徑路長，分離隧道創(chuàng)傷大，加上手術(shù)操作空間相對(duì)局限，極易損傷相鄰組織，誘發(fā)喉上神經(jīng)損傷、脂肪液化或皮下積液[5]。胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)是由傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)改良而來，通過縮小手術(shù)切口，可防止甲狀腺周圍組織及氣管損傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)該術(shù)式順頸部橫紋切口，術(shù)后切口不會(huì)異常明顯，縫合后能保證頸部美觀[6]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組暫時(shí)性聲音嘶啞、皮下積液、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生率為2.08%，較對(duì)照組的16.67%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。原因在于胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)分離組織少，對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺和頸前動(dòng)脈損傷小，能有效避免暫時(shí)性聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)順利進(jìn)行。同時(shí)，胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)并未使用內(nèi)鏡，能有效避免皮下栓塞、高碳酸血癥等腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥發(fā)生，且有助于降低手術(shù)成本，提高患者及家屬配合程度。此外，本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，治療費(fèi)用及術(shù)后24 h VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。與劉云宏等[7]的研究結(jié)果相一致。綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)患者采取胸骨上小切口甲狀腺切除術(shù)治療，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解疼痛，減少醫(yī)療費(fèi)用，加快患者康復(fù)。