方 曉 俞 勁 葉菁菁 李曉英 袁天明

1 病例資料

例1，男，10歲3個(gè)月，因“腹脹、嘔吐3月”于2017年6月30日9時(shí)許在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(我院)門(mén)診行胃鏡檢查，提示十二指腸球炎、淺表性胃炎(圖1)。4 h后，出現(xiàn)以臍周為主的陣發(fā)性劇烈腹痛，伴嘔吐，嘔吐物含膽汁樣胃內(nèi)容物，偶有少許血絲。體格檢查臍周壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 15.18×109·L-1，N 0.9，RBC 4.58×1012·L-1，Hb 129 g·L-1，PLT 276×109·L-1，CRP 8 mg·L-1；血淀粉酶955.9 U·L-1，尿淀粉酶13 520 U·L-1，凝血功能正常。32 h后，腹部B超示，十二指腸降部及橫部13.9 cm×4.9 cm×2.8 cm的低回聲包塊，邊界尚清，內(nèi)回聲不均，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間距離增寬，彩色多普勒顯示，低回聲區(qū)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。超聲診斷為十二指腸橫部(圖2A)與降部(圖2B)腸壁血腫。72 h后，腹部B超示，胰腺增大，回聲尚均勻，邊緣欠光整，胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，胰周積液；十二指腸降部及橫部處低回聲包塊略增大；超聲診斷為十二指腸降部與橫部腸壁血腫，考慮胰周積液、胰腺炎(圖2C)。腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描、MRI等均提示十二指腸壁血腫伴急性胰腺炎。臨床診斷為急性重癥胰腺炎，十二指腸壁血腫。予禁食、胃腸減壓、抗感染和抑酸等治療4周，B超顯示血腫漸小至消失，胰腺逐漸恢復(fù)正常。復(fù)查血、尿淀粉酶恢復(fù)至正常。

圖1 例1 十二指腸球降部胃鏡圖

注 十二指腸球部黏膜水腫，見(jiàn)較多點(diǎn)狀糜爛

例2，男，7歲9個(gè)月，因腎炎綜合征住我院，期間因間斷性腹痛于2016年5月23日10時(shí)許行胃鏡檢查，提示十二指腸球炎，慢性淺表性胃炎(圖3)。34 h后，出現(xiàn)以臍上為主的陣發(fā)性劇烈腹痛，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。體格檢查臍上壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 7.23×109·L-1，N 0.82，RBC 3.84×109·L-1，Hb 118 g·L-1，PLT 242×109·L-1，CRP 3 mg·L-1。血淀粉酶>1 300 U·L-1，尿淀粉酶10 528 U·L-1，凝血功能正常。

48 h后，腹部 B超示，胰腺明顯增大、回聲增強(qiáng)、不均，邊緣不光整，胰腺周?chē)M織水腫，胰頭旁探及6.9 cm×6.3 cm×3.1 cm無(wú)回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)透聲差，內(nèi)見(jiàn)分隔；彩色多普勒示，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。B超診斷為胰腺炎及胰頭旁無(wú)回聲區(qū)(圖4A、B)。第5 d行胃鏡下空腸管置入術(shù)時(shí)，提示十二指腸球降交界處血腫，過(guò)敏性紫癜。腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描、MRI均提示十二指腸壁血腫、急性胰腺炎。臨床診斷為過(guò)敏性紫癜，紫癜性腎炎，重癥胰腺炎，十二指腸壁血腫。予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸等治療3周，B超顯示血腫漸小直至消失，胰腺逐漸恢復(fù)正常。復(fù)查血、尿淀粉酶，恢復(fù)至正常范圍。

圖2 例1腹部B超圖表現(xiàn)

注 A、B：十二指腸橫部及降部低回聲包塊，邊界清，內(nèi)回聲不均；C：胰腺增大，邊緣欠光整

圖3 例2 十二指腸球降部胃鏡圖

注 十二指腸球降部黏膜可見(jiàn)散在出血、充血斑

圖4 例2腹部超聲圖表現(xiàn)

注 A：胰頭旁無(wú)回聲包塊，邊界清，內(nèi)透聲差，可見(jiàn)分隔；B：胰腺增大，回聲增強(qiáng)

2 討論

十二指腸壁血腫最早在1838年由MacLauchlan報(bào)道[1]，多由外傷引起，多見(jiàn)于兒童和青少年[2]。解剖上十二指腸位置相對(duì)較為固定，位于脊柱前方，管壁內(nèi)血供豐富，有雙重血供，腸壁黏膜及漿膜下有豐富的血管叢。當(dāng)上腹部直接受力時(shí)，十二指腸因后方脊柱相抵易產(chǎn)生剪力損傷；腹部鈍傷時(shí)，幽門(mén)正處于關(guān)閉狀態(tài)，在幽門(mén)和Treitz韌帶間突然產(chǎn)生“閉袢現(xiàn)象”，使十二指腸腔內(nèi)壓顯著升高，易致腸壁內(nèi)血管破裂出血，形成血腫[3]。血腫可壓迫十二指腸乳頭，阻塞胰管，影響胰液排出及胰腺血液供應(yīng)，從而并發(fā)急性胰腺炎。

胃鏡檢查較為安全，但也會(huì)引起一些并發(fā)癥，如出血和穿孔[4]，而十二指腸壁血腫較為罕見(jiàn)，常被認(rèn)為與活檢相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道由胃十二指腸鏡活檢引發(fā)的十二指腸壁血腫的發(fā)生率約為1∶1 250，可伴有胰腺炎[5]，出血性疾病、急性白血病、骨髓移植、抗凝治療及生長(zhǎng)受限等已被確定為易感因素。2016年Sierra等[6]統(tǒng)計(jì)了47例由胃鏡十二指腸活檢后引發(fā)的十二指腸壁血腫的兒童病例，其中在已知胰脂肪酶/胰淀粉酶的41例中，23例并發(fā)急性胰腺炎，除4例行手術(shù)治療，余均行保守治療，治療后病情好轉(zhuǎn)。另有1例并發(fā)壞死性胰腺炎，治療2周后死亡。47例中17例有移植病史，2例有Noonan綜合征，3例有血液病而未行骨髓移植，還有乳糜瀉、胃食管返流、發(fā)育遲緩、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎、房間隔缺損、囊性纖維化、先天性糖尿病等病例，8例無(wú)基礎(chǔ)疾病 。

本文例1未發(fā)現(xiàn)明確的易感因素，RBC、PLT和凝血功能均正常，胃鏡提示有十二指腸球炎；例2 RBC、PLT和凝血功能均正常，胃鏡亦提示有十二指腸球炎，胃鏡檢查后第5 d胃鏡下空腸管置入術(shù)見(jiàn)十二指腸降部散在紅色出血斑塊，胃底見(jiàn)大片紫色出血斑，考慮為過(guò)敏性紫癜。有文獻(xiàn)報(bào)道兒童過(guò)敏性紫癜可引發(fā)十二指腸血腫[7]，但過(guò)敏性紫癜是否是胃鏡致十二指腸壁血腫的易感因素，有待進(jìn)一步證實(shí)。

本文2例胃鏡檢查均提示，十二指腸球炎并行十二指腸活檢。十二指腸炎癥是否為兒童胃鏡十二指腸活檢的危險(xiǎn)因素尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)告，但是炎癥可使腸壁黏膜充血、水腫或使黏膜下血管顯露。如患兒本身就存在十二指腸腸壁的炎癥，再行十二指腸活檢及內(nèi)鏡的操作，可能更容易導(dǎo)致十二指腸壁血腫形成。

例1檢查32 h后即出現(xiàn)十二指腸壁巨大血腫，但超聲并未提示胰腺炎，72 h后超聲發(fā)現(xiàn)胰腺炎，考慮因血腫進(jìn)行性增大，壓迫胰腺導(dǎo)管及血管，從而并發(fā)急性胰腺炎。例2十二指腸壁血腫相對(duì)較小，但位于胰腺頭旁，故考慮血腫發(fā)生的同時(shí)即壓迫十二指腸乳頭，阻塞胰管，影響胰液排出，引起了胰腺炎癥。故靠近胰腺炎頭部的十二指腸壁血腫，即使腫塊不大，亦要引起足夠的重視，避免重癥出血性胰腺炎以及胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生。

兒童行胃鏡檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔，如兒童患有十二指腸壁血腫的易感因素，應(yīng)避免行十二指腸活檢。十二指腸活檢時(shí)，有文獻(xiàn)建議不要將鑷子從內(nèi)窺鏡延伸超過(guò)2～3 cm[8]。為預(yù)防胰腺炎，建議十二指腸活檢應(yīng)遠(yuǎn)離乳頭，最好是在十二指腸的第三部分進(jìn)行[6]。

兒童胃鏡檢查后致十二指腸壁血腫伴急性胰腺炎盡管極少見(jiàn)，行胃鏡檢查后如出現(xiàn)劇烈腹痛及嘔吐，要考慮到十二指腸壁血腫合并胰腺炎的可能，要盡早行超聲檢查，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。即使胃鏡檢查后首次超聲檢查無(wú)胰腺炎發(fā)現(xiàn)，臨床也要考慮合并胰腺炎的可能。保守治療期間通過(guò)超聲動(dòng)態(tài)觀察血腫的大小及胰腺的情況可以及時(shí)為臨床提供病情變化，為治療方案的制定及修改提供依據(jù)。