唐墨蓮 趙衛(wèi)秀 沈 敏 李浩捷 談 韜 徐仁應(yīng) 萬燕萍

美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)早在1990年就發(fā)布了基于孕前體重的理想孕期體重增長(GWG)指南，但它只針對健康孕產(chǎn)婦，疾病狀態(tài)下的GWG該采用什么標(biāo)準(zhǔn)卻不清楚。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)多發(fā)于青年女性，以往認(rèn)為SLE患者不宜生育，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步SLE患者生育成為可能。SLE孕產(chǎn)婦應(yīng)如何進(jìn)行孕期保健，目前尚缺乏相關(guān)證據(jù)，SLE孕產(chǎn)婦GWG及其對新生兒出生體重的影響，也缺乏相關(guān)研究。本研究旨在探討SLE孕產(chǎn)婦的GWG及其對新生兒出生體重影響，為SLE孕產(chǎn)婦孕期營養(yǎng)指導(dǎo)提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 本研究為巢式病例對照研究。在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(我院)建立的孕前體重和GWG對新生兒出生體重影響的隊列(簡稱孕期體重隊列)中，以SLE孕產(chǎn)婦為病例組，與其匹配的健康孕產(chǎn)婦為對照組， 考察SLE孕產(chǎn)婦GWG對新生兒出生體重的影響。

1.2 孕期體重隊列 孕期體重隊列為我院臨床營養(yǎng)科和婦產(chǎn)科合作于2014年開始的開放性隊列項目，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：2014QDQ10)。在我院產(chǎn)科分娩的孕產(chǎn)婦進(jìn)入隊列，從第一次建產(chǎn)檢卡開始隨訪至分娩結(jié)束。通過問卷收集孕婦一般資料，通過產(chǎn)檢卡和生產(chǎn)病歷收集產(chǎn)婦和新生兒指標(biāo)。

1.3 病例組和對照組共同納入標(biāo)準(zhǔn) 同時滿足以下條件：①2014年5月4日至2018年3月8日在我院產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦，②自然受孕，③單胎，④分娩順利且新生兒健康(Apgar評分1 min和5 min均≥8分)。

1.4 病例組和對照組共同排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕期保健手冊缺失；②孕產(chǎn)婦存在其他可能影響胎兒發(fā)育的疾病，如心臟病、乙型肝炎、丙型肝炎、慢性腎炎、血液病、高血壓、糖尿病、肝功能損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、血液病和腫瘤等；③孕產(chǎn)婦建卡時孕周<12周或>21周。

1.5 病例組納入標(biāo)準(zhǔn) 孕期和孕前為確診SLE(根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)院推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[1,3]診斷)，且疾病處于穩(wěn)定期≥6個月，每天服用潑尼松劑量<10 mg[2,3]。

1.6 對照組匹配原則 以與病例組相同年齡和教育程度作為匹配條件，匹配比例為1∶3，當(dāng)符合對照組納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦>3例時，對每例進(jìn)行編號，計算機(jī)隨機(jī)選取其中3例。

1.7 影響因素采集 收集產(chǎn)婦年齡(建卡時)，身高，文化程度，受孕方式，孕前體重，分娩前體重，分娩孕周，孕前營養(yǎng)狀況，GWG，既往疾病，第一次產(chǎn)檢指標(biāo)(收縮壓、舒張壓、膽固醇、甘油三酯、空腹血糖)，新生兒性別、Apgar評分及出生體重。

1.8 孕前營養(yǎng)狀況評估和GWG標(biāo)準(zhǔn) ①依據(jù)孕前BMI行營養(yǎng)狀況評估， BMI<18.5 kg·m-2為營養(yǎng)不良，～23.9 kg·m-2為正常，～27.9 kg·m-2為超重，≥28 kg·m-2為肥胖[4]。②根據(jù)美國IOM的GWG指南推薦[5]，孕前消瘦：GWG 12. 5～18.0 kg；孕前BMI正常：GWG 11.5～16.0 kg；孕前超重：GWG 7.0～11.5 kg；孕前肥胖：GWG 5.0～9.0 kg。③根據(jù)產(chǎn)婦孕前BMI水平及GWG指南，孕期增重<1.8.1②中相應(yīng)下限值為體重增長過低組，大于上限值為體重增長過高組，介于二者之間為適宜體重增長組。

1.9 早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠≥28周且<37周為早產(chǎn)，妊娠≥37周且<42周為足月產(chǎn)[6]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文病例組納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的SLE產(chǎn)婦45例，納入符合本文對照組納入標(biāo)準(zhǔn)和匹配條件的對照組135例(圖1)。納入分析的孕產(chǎn)婦年齡(29.0±3.0)歲，分娩孕周(38.2±1.6)周，孕前BMI( 21.6±3.4)kg·m-2，GWG(14.4±5.3)kg，新生兒出生體重(3 199±502)g。表1顯示，SLE組出生體重、GWG和膽固醇均低于對照組，體重增長過低比例和舒張壓高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 孕產(chǎn)婦納入和排除流程圖

2.2 線性回歸分析結(jié)果 納入SLE與否、新生兒性別、孕前BMI、GWG、膽固醇、分娩孕周、第一次產(chǎn)檢時舒張壓因素行線性分析，表2顯示，SLE產(chǎn)婦與正常孕產(chǎn)婦相比新生兒出生體重下降149.7 g，P=0.05。男嬰較女嬰出生體重增加159.0 g，相較于孕前BMI正常孕產(chǎn)婦，孕前消瘦孕產(chǎn)婦其新生兒出生體重減輕163.3 g，早產(chǎn)兒出生體重較足月兒減輕了724.6 g，孕期體重每增加1 kg，新生兒出生體重增加15.1 g，舒張壓每下降1 mmHg，新生兒出生體重增加7.9 g。

表1 孕產(chǎn)婦及新生兒一般情況描述[n(%)]

注 1)根據(jù)美國 IOM 修訂的孕期增重指南進(jìn)行劃分

表 2 新生兒出生體重的影響因素一般線性回歸分析

將總體病例、對照組和病例組GWG分別以四分位切分，模型1控制新生兒性別，模型2控制SLE與否、新生兒性別、孕前BMI、第一次產(chǎn)檢時舒張壓、分娩孕周，模型3控制新生兒性別、孕前BMI、第一次產(chǎn)檢時舒張壓、分娩孕周，表3顯示，隨著孕產(chǎn)婦GWG<10.8 kg(Q1)、～14.5 kg(Q2)、～17.5 kg(Q3)和>17.5 kg(Q4)，新生兒出生體重有增加趨勢，僅總體病例模型1中Q3vsQ1、Q4vsQ1和模型2中Q4vsQ1差異有統(tǒng)計學(xué)意義，病例組孕產(chǎn)婦不論是模型1還是模型3均顯示隨著GWG的增加，新生兒出生體重有隨之增加的趨勢。

表3 孕期體重增長四分位分組對出生體重的影響

注 模型1 控制新生兒性別，模型2控制SLE與否、新生兒性別、孕前BMI、第一次產(chǎn)檢時舒張壓、分娩孕周，模型3控制新生兒性別、孕前BMI、第一次產(chǎn)檢時舒張壓、分娩孕周；1)t=2.07，P=0.04；2)t=2.88，P=0.005；3)t=2.05，P=0.04

3 討論

Wu等[7]收集2011至2017年我院338例SLE孕產(chǎn)婦，并進(jìn)行1∶3匹配非SLE產(chǎn)婦研究發(fā)現(xiàn)，SLE孕產(chǎn)婦新生兒出生體重顯著低于非SLE孕產(chǎn)婦。Abdwani等[6]在相似的研究中也發(fā)現(xiàn)SLE孕產(chǎn)婦新生兒出生體重顯著低于非SLE孕產(chǎn)婦 。但上述兩項研究僅比較了SLE與非SLE孕產(chǎn)婦妊娠后母嬰結(jié)局，未討論GWG與新生兒出生體重的關(guān)系。本研究除再次驗證SLE孕產(chǎn)婦的新生兒出生體重低外，還發(fā)現(xiàn)除疾病本身外，隨著GWG增加，SLE孕產(chǎn)婦的新生兒出生體重有增加的趨勢。

適宜的GWG對胎兒有很大影響，GWG不足特別是孕前消瘦產(chǎn)婦更容易導(dǎo)致低出生體重兒的發(fā)生[8-11]。現(xiàn)行使用的孕期體重增重指南主要針對健康產(chǎn)婦，而SLE產(chǎn)婦的GWG情況缺乏相關(guān)研究。有研究發(fā)現(xiàn)SLE產(chǎn)婦普遍存在GWG不足的情況。Eudy等[12]對211例SLE孕產(chǎn)婦GWG情況分析發(fā)現(xiàn)，GWG過低、正常及過多的病例分別為34%、24%和42%。GWG增長過低的比例與本研究結(jié)果(37.8%)類似。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，隨著GWG增長，新生兒出生體重明顯增長。提示控制GWG在適宜范圍內(nèi)，有利于降低低出生體重兒的發(fā)生率，從而改善母嬰妊娠結(jié)局。但也有研究提出了相反的觀點，O'higgins等[13]對2012至2014年收集的522例孕產(chǎn)婦(剔除孕前糖尿病患者)研究發(fā)現(xiàn)總GWG與新生兒出生體重正相關(guān)，但當(dāng)總GWG減去新生兒出生體重后，凈母體GWG不再與新生兒出生體重相關(guān)。將凈母體GWG進(jìn)行五分位分組后也未發(fā)現(xiàn)最高五分位組與最低五分位組新生兒出生體重差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外兩項大型RCT也發(fā)現(xiàn)即使GWG降低，新生兒出生體重并未減少[14, 15]。由于上述幾項RCT都是在健康產(chǎn)婦中進(jìn)行，是否適用于SLE人群待進(jìn)一步研究。

雖然SLE病情活動度與妊娠結(jié)局之間的相互影響存在爭議，但有研究表明活動期SLE孕婦不僅有著更高的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，其妊娠結(jié)局也較差，新生兒出生體重、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及胎兒生長受限率均高于非活動組[16, 17]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，SLE患者病情穩(wěn)定達(dá) 6個月、無SLE引起的腎臟等重要內(nèi)臟器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、每天服用潑尼松劑量低于10 mg、妊娠前未使用或停用免疫抑制劑超過半年以上時，建議妊娠，有活動性腎炎患者則不建議妊娠[1, 2]。本研究考慮到疾病活動程度對胎兒的影響，納入研究的孕婦疾病均處于穩(wěn)定期6個月以上。

本研究綜合考慮了孕前 BMI、GWG、第一次產(chǎn)檢時的血糖、血脂和血壓等指標(biāo)對 SLE 產(chǎn)婦新生兒出生體重的影響。本研究的局限性：①作為回顧性研究雖然考慮到 SLE 活動程度對新生兒出生體重的影響，將研究對象限制在穩(wěn)定期 SLE 孕婦[1, 2]，缺乏孕婦和新生兒自身抗體和炎癥指標(biāo)的數(shù)據(jù)。②納入研究的SLE例數(shù)較少，從而降低了統(tǒng)計檢驗的效能。

SLE產(chǎn)婦較正常健康產(chǎn)婦GWG、GWG過低比例及新生兒出生體重指標(biāo)均明顯降低，因此，強(qiáng)調(diào)根據(jù)SLE產(chǎn)婦孕前BMI及GWG情況，指導(dǎo)其合理營養(yǎng)，將SLE產(chǎn)婦GWG控制在合理范圍內(nèi)，以預(yù)防低出生體重兒發(fā)生。