朱振華，劉林林

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，江西 南昌 330006)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis, UC)是一種病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便等為主要臨床表現(xiàn)。目前認(rèn)為，它是環(huán)境因素作用于遺傳易感人群，在腸道菌群的參與下引起的異常免疫反應(yīng)及炎癥[1-3]。它是一種終身性疾病，長(zhǎng)期處于緩解與活動(dòng)交替，目前還沒(méi)有治愈該病的方法，需要長(zhǎng)期甚至終生藥物治療以達(dá)到長(zhǎng)期維持緩解的目標(biāo)。目前UC的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷。結(jié)腸鏡檢查并活檢是診斷的重要依據(jù)。結(jié)腸鏡檢查能評(píng)估腸道是否達(dá)到黏膜愈合，但無(wú)法明確是否達(dá)到粘膜組織學(xué)愈合，即是否存在粘膜組織學(xué)炎癥活動(dòng)，易致病變嚴(yán)重程度的低估。然而，長(zhǎng)期、多部位進(jìn)行黏膜活檢的監(jiān)測(cè)方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加醫(yī)療費(fèi)用及出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，亟待開發(fā)一種新的技術(shù)或方法來(lái)解決這一問(wèn)題。

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocal laser endomicroscopy, CLE)是一種新的內(nèi)鏡成像技術(shù)，即可觀察消化道黏膜組織和細(xì)胞，還可觀察黏膜層內(nèi)的微血管等結(jié)構(gòu)。目前研究結(jié)果顯示，UC在CLE下的表現(xiàn)與組織學(xué)具有高度一致性，而CLE在判斷內(nèi)鏡下達(dá)到黏膜愈合的緩解期UC患者是否達(dá)到組織學(xué)愈合(即無(wú)活動(dòng)性炎癥)的研究較少，本研究擬應(yīng)用CLE評(píng)價(jià)其在判斷緩解期UC患者組織學(xué)愈合的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究入組及排除標(biāo)準(zhǔn)納入2014年1月～2016年12月我院內(nèi)鏡下達(dá)到粘膜愈合的左半結(jié)腸炎或廣泛結(jié)腸炎UC緩解期患者進(jìn)行CLE檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及病理檢查確診為UC的患者；②左半結(jié)腸炎及廣泛結(jié)腸炎UC緩解期患者，緩解期UC被定義為大便次數(shù)≤3次/日，成型，無(wú)血；③本次共聚焦內(nèi)鏡檢查白光內(nèi)鏡提示達(dá)到粘膜愈合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有熒光素鈉過(guò)敏史，嚴(yán)重心肺疾病者，伴有肝臟、腎臟功能不全，黃疸，凝血功能障礙，活動(dòng)性消化道出血，處于哺乳期或妊娠期以及伴有其他普通結(jié)腸鏡禁忌癥的患者均被排除。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2共聚焦內(nèi)鏡的操作本研究采用熒光素鈉作為對(duì)比劑以獲得高對(duì)比性圖像。部分患者有藥物過(guò)敏，術(shù)前需做藥物過(guò)敏試驗(yàn)：靜脈推注1 mL 2%的熒光素鈉后觀察15 min，觀察內(nèi)容包括心率、血壓、呼吸等生命體征及有無(wú)不適及局部皮膚反應(yīng)等，如無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后，可進(jìn)入內(nèi)鏡操作。CLE的操作過(guò)程與常規(guī)電子腸鏡相似，首先進(jìn)鏡到回末，進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡的檢查，對(duì)腸道各個(gè)部位進(jìn)行觀察后分別對(duì)直腸及乙狀結(jié)腸進(jìn)行CLE逐層掃描。觀察前應(yīng)用去泡劑沖洗腸道表面粘液，靜脈注射5～10 mL 10%的熒光素鈉后，啟動(dòng)共聚焦激光掃描系統(tǒng)，內(nèi)鏡的頭端緊貼于粘膜表面。隨后對(duì)共聚焦激光掃描區(qū)域進(jìn)行活檢。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)本研究中UC炎癥活動(dòng)程度的CLE分類采用QiLu分類系統(tǒng)[4]：根據(jù)UC患者的結(jié)腸黏膜隱窩結(jié)構(gòu)的4個(gè)類型，即A型隱窩大小正常，排列規(guī)則；B型隱窩大小正常，排列紊亂；C型隱窩排列紊亂，開口明顯擴(kuò)張；D型隱窩破壞，或見(jiàn)隱窩膿腫。正常結(jié)腸黏膜主要表現(xiàn)為A型，慢性炎癥主要為B型，活動(dòng)性炎癥主要表現(xiàn)為C型或D型。UC黏膜病理活檢炎癥活動(dòng)度應(yīng)用Geboes指數(shù)進(jìn)行評(píng)分[5]，≤3.0的評(píng)分提示非活動(dòng)性炎癥，>3.0的評(píng)分提示活動(dòng)性炎癥。觀察CLE對(duì)腸道黏膜炎癥活動(dòng)判斷的準(zhǔn)確性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。采用例數(shù)，平均值等來(lái)總結(jié)計(jì)量資料，采用各類的頻率及百分?jǐn)?shù)來(lái)表示計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié) 果

2.1患者基線資料2014年1月～2016年12月我院21例內(nèi)鏡下達(dá)到粘膜愈合的左半結(jié)腸炎或廣泛結(jié)腸炎UC緩解期患者，其中男13例，女8例，平均年齡(35.6±8.7)歲，見(jiàn)表1。

表1 UC患者人口學(xué)及臨床特征

2.2CLE與病理活檢比較21例患者中收集符合質(zhì)量要求的直腸及乙狀結(jié)腸CLE圖像及腸道黏膜病理共34份，其中CLE-A級(jí)病變Geboes評(píng)分均≤3，1份CLE-B級(jí)病變Geboes評(píng)分>3，13份CLE-C級(jí)病變Geboes評(píng)分>3，CLE-D級(jí)病變Geboes評(píng)分均>3，具體CLE分類及病理對(duì)照見(jiàn)表2。其中CLE-C級(jí)及CLE-D級(jí)提示活動(dòng)性炎癥，其診斷內(nèi)鏡下粘膜愈合患者活動(dòng)性炎癥的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為94.1%、88.2%及88.9%。

表2 CLE分類與病理Geboes評(píng)分的比較

3 討 論

目前UC患者在足量藥物誘導(dǎo)緩解后可轉(zhuǎn)換為小劑量維持治療，而藥物轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)常以臨床緩解或內(nèi)鏡下黏膜愈合為依據(jù)。但臨床緩解甚至內(nèi)鏡下黏膜愈合并不能反映疾病完全處于緩解期。部分處于臨床緩解期且內(nèi)鏡下黏膜愈合的UC患者黏膜活檢病理如提示有急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，則疾病更易復(fù)發(fā)，提示黏膜活檢病理在預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)中有重要作用，有助于指導(dǎo)臨床用藥。因此，近年來(lái)提出組織學(xué)愈合的概念及其在疾病復(fù)發(fā)中的重要性。然而，對(duì)結(jié)腸鏡下黏膜愈合的患者全結(jié)腸各節(jié)段進(jìn)行隨機(jī)活檢以評(píng)估UC病變是否達(dá)到組織學(xué)愈合的方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

CLE是一種新近發(fā)展起來(lái)的內(nèi)鏡成像技術(shù)，是共聚焦技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)的結(jié)合，可以將內(nèi)鏡圖像放大1 000倍，可以觀察到消化道黏膜組織、細(xì)胞及黏膜層內(nèi)的毛細(xì)血管網(wǎng)等結(jié)構(gòu)，這一新技術(shù)也被稱為“光學(xué)活檢技術(shù)”。CLE的在體即時(shí)病理診斷能力可以避免黏膜活檢組織病理的診斷延遲，減少大量重復(fù)黏膜活檢給患者造成的痛苦。有研究報(bào)道[6]，CLE可通過(guò)上皮細(xì)胞脫落及腸道屏障功能障礙預(yù)測(cè)UC的復(fù)發(fā)。但該研究未對(duì)UC組織病理學(xué)重要特征(炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩結(jié)構(gòu)及微血管情況)進(jìn)行分析。另外不少研究也認(rèn)為[7-11]，CLE可作為IBD患者胃腸道屏障功能評(píng)估的有價(jià)值的工具。本研究采用Qilu分類來(lái)判斷內(nèi)鏡下達(dá)到黏膜愈合的緩解期UC患者是否達(dá)到組織學(xué)愈合(即無(wú)活動(dòng)性炎癥)，研究結(jié)果顯示CLE診斷內(nèi)鏡下粘膜愈合患者活動(dòng)性炎癥的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為94.1%、88.2%及88.9%，說(shuō)明CLE對(duì)緩解期UC患者活動(dòng)性炎癥的判斷具有較高的準(zhǔn)確性，充分顯示了其在UC緩解期患者組織學(xué)愈合的價(jià)值。

綜上所述，CLE是一種判斷緩解期UC患者是否達(dá)到組織學(xué)愈合的有效方法，有助于指導(dǎo)醫(yī)師臨床用藥，有助于判斷UC緩解期患者藥物轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)，從而避免緩解期患者不必要的持續(xù)大劑量藥物誘導(dǎo)治療(會(huì)造成不良反應(yīng)及醫(yī)療費(fèi)用的增加)，也可避免尚未達(dá)到組織學(xué)愈合的UC患者過(guò)早轉(zhuǎn)換為小劑量維持治療最終導(dǎo)致過(guò)早復(fù)發(fā)(會(huì)增加患者誘導(dǎo)緩解治療次數(shù)，增加藥物不良反應(yīng)、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用)。因此，該技術(shù)有很大的市場(chǎng)空間和市場(chǎng)前景。