成建平,牛尚甫

(1.海南西部中心醫(yī)院骨二科, 海南 儋州 571700;2.淮安市腫瘤醫(yī)院,江蘇 淮安 223200)

骨質疏松(osteoporosis, OP)是常見的慢性病，其特征為骨量低下、骨微結構破壞、脆性增加，統(tǒng)計資料顯示，全世界有2億骨質疏松患者，居慢性病第7位[1]。椎體壓縮性骨折是OP嚴重的并發(fā)癥，美國的統(tǒng)計顯示，壓縮性骨折占OP引發(fā)骨折發(fā)病率的50%，而國內超過50歲婦女的發(fā)病率則達15%[2]。臨床上對神經損傷的壓縮性骨折傾向于手術治療，對無神經損傷的患者常采用非手術和保守治療為主，但保守治療臥床時間延長增加了墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。本研究中我們采用隨機對照的研究方式比較了經皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty, PKP)和保守療法治療無神經損傷壓縮性骨折的臨床效果，為無神經損傷壓縮性骨折的臨床治療方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1研究設計本研究采用隨機對照和盲法評估的方式設計，選取2014年10月至2016年10月在我院治療的OP所致椎體壓縮性骨折的患者進行研究，研究設計者(第一作者)采用隨機數字表按1∶1比例隨機分組和產生隨機序列，順序編碼、封入不透光信封，臨床醫(yī)生負責招募患者入組，確認符合入組標準無排除標準后至研究設計者處領取隨機信封，打開信封患者被隨機分入研究組和對照組。

1.2納入和排除標準納入標準：①X線、MRI等影像學檢查確診為壓縮性骨折；②患者無明顯神經損害癥狀；③雙能X線法檢測骨密度T<-2.5，符合OP的診斷標準[4]；④患者對研究知情簽署知情同意書。排除標準：①繼發(fā)性壓縮性骨折；②病變椎體既往接受過手術治療；③精神疾病患者，不能配合和理解研究者。

1.3研究方法

1.3.1對照組患者入院后需臥硬板床2～3月，早期手法整復，腰部墊枕，口服消炎鎮(zhèn)痛藥物，同時進行改善骨代謝和抗骨質疏松藥物治療，腰部墊枕高度逐漸增加，待患者患處疼痛緩解后進行功能煅煉，可行飛燕點水法。采用行氣活血、補肝益腎、強筋壯骨中藥內服，配合治療[5]。

1.3.2研究組采用PKP治療，患者術前完善X線檢查、MRI檢查，對患者骨折情況進行分析和評估，制訂手術方案，排除手術禁忌癥。手術采用局部麻醉，手術過程在C型臂X線機監(jiān)視下完成。所有患者均采用單側椎弓根入路，穿刺針目標為椎體前中1/3處，確認針尖位置后抽出穿刺針的內芯，擴展隧道，放入可擴展球囊，提高塌陷的椎體，恢復病椎至一定高度，檢測復位滿意后抽出造影劑和球囊，注入調配好的PMA骨水泥，以骨水泥將至椎體后緣為停止灌注標準，骨水泥完全凝固前抽出穿刺針。術后3～4 h患者可適度翻身活動，如有腰背部疼痛加重，可口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，24 h后患者可通過硬質腰圍保護下床進行適度活動，術后3 d后患者無特殊并發(fā)癥可出院，出院后采用鮭魚降鈣素20 g 每天一次進行抗骨質疏松治療。

1.4觀察指標患者均進行6個月的隨訪，治療前(T1)、治療后1 d(T2)、1月(T3)、3月(T4)、6月(T5)對患者進行檢查。①疼痛評分: 采用視覺模擬法(VAS)進行評分，以0～10刻度表示疼痛強度，得分越高疼痛程度越高。②日本骨科學會(JOA)評分[6]分自覺癥狀和客觀檢測兩個部分，得分為0～15分，分數越高說明恢復程度越好。③采用傷椎前緣高度(anterior fractured vertebral height,AFVH)代替椎體高度值，取上下椎體前緣平均值作為傷椎前緣高度參照標準，觀察各個時段的椎體高度丟失率，術前與術后椎體高度的差值為術后椎體高度丟失率。所有指標檢測均由對研究分組和治療情況不知情的人員完成。④觀察兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.1患者基本情況共納入256例患者，隨機分為研究組和對照組各128例患者，研究中2例患者失訪，對照組3例患者失訪，本研究采用意向性治療分析，所有參與分組的患者均納入最終統(tǒng)計，患者檢查結果取最后一次有記錄的結果，患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結果見表1。

2.2兩組不同治療時間VAS評分比較①不同時間VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(F=838.129，P=0.000)，兩組VAS評分均隨治療時間而降低；②兩組的VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(F=2 038.922，P=0.000)，研究組下降程度大于對照組；③VAS評分和時間之間沒有交互作用(F=0.029，P=0.956)，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較/n=128

表2 兩組治療前后VAS評分比較分

2.3兩組不同治療時間JOA評分比較①不同治療時間JOA評分差異有統(tǒng)計學意義(F=938.354，P=0.000)，兩組JOA評分均隨治療時間而降低；②兩組的JOA評分差異有統(tǒng)計學意義(F=28.153，P=0.002)，研究組下降程度大于對照組；③JOA評分和時間之間沒有交互作用(F=0.165，P=0.873)，見表3。

2.4兩組不同治療時間椎體高度丟失率比較①不同時間椎體高度丟失率差異有統(tǒng)計學意義(F=438.354，P=0.000)，兩組椎體高度丟失率均隨治療時間而降低；②兩組的椎體高度丟失率差異有統(tǒng)計學意義(F=15.323，P=0.032)，研究組下降程度大于對照組；③椎體高度丟失率和時間之間沒有交互作用(F=0.035，P=0.933)，見表4。

表3 兩組治療前后JOA評分比較分

表4 兩組椎體高度丟失率比較分

2.5不良反應發(fā)生率對照組患者臥床時間為(60.33±17.45) d，研究組患者臥床時間為(3.85±1.24) d，差異有統(tǒng)計學意義(t=36.4，P<0.001)；研究組出現12例患者有骨水泥滲漏，均無明顯癥狀，未予特殊治療，并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%；對照組出現肺部感染8例，泌尿系感染10例，下肢深靜脈血栓形成6例，壓瘡4例，殘留腰背痛8例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.15%。兩組比較, 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.769，P<0.001)。

3 討 論

近年來，骨質疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率逐年提高，在老年人中尤為明顯，椎體壓縮性骨折可導致椎體高度丟失、強度減弱和功能下降，并可影響心、肺等器官的功能，使原有的心血管疾病加重，引發(fā)肺部感染等，嚴重威脅患者的身體健康和生活質量[7]。保守療法是治療無神經損傷胸腰椎壓縮性骨折的常用方法，其優(yōu)點為硬板床、墊枕、功能煅煉等取材方便、操作簡單、方法安全有效、治療費用低廉，易于被患者接受，但骨質疏松導致胸腰椎壓縮性骨折的患者大部分為老年人，體質較差，長期臥床易導致墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等一系列嚴重并發(fā)癥，甚至可能威脅患者生命。本研究中，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率達到28.15%，說明保守治療在胸腰椎壓縮性骨折的治療中有一定缺點。

近年來，隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，PKP成為治療椎體壓縮性骨折的主要微創(chuàng)術式，PKP采用經皮椎弓根植入導針，球囊抗張后在椎體內注射骨水泥，恢復椎體高度，明顯增加骨骼強度。本研究中我們對PKP和保守療法治療無神經損傷胸腰椎壓縮性骨折的效果進行了隨機對照研究。

結果顯示，兩組VAS評分均隨治療時間而降低，有統(tǒng)計學意義，組間VAS評分降低程度差別有統(tǒng)計學意義，研究組下降程度大于對照組。PKP術后第1 d患者的VAS評分和椎體高度丟失率均顯著下降，JOA明顯升高，說明PKP治療可快速緩解患者疼痛。椎體高度丟失以及丟失程度與患者術后腰背部疼痛存在相關性，通過球囊擴展可最大限度的恢復椎體高度[8]，有效減少術后腰背部疼痛的發(fā)生。保守治療在遠期緩解患者癥狀和功能方面可取得與PKP一樣的效果；治療后6月研究組椎體高度丟失率低于對照組，說明雖然保守療法遠期可緩解患者的癥狀，也能一定程度恢復椎體高度，但效果低于PKP治療。骨水泥滲露為PKP最常見的并發(fā)癥，椎間隙或椎體前緣滲漏一般不會引發(fā)嚴重臨床癥狀，靜脈滲漏有可能引發(fā)急性肺栓塞，椎管內滲漏則可能導致癱瘓[9]，骨水泥植入綜合征是一個少見并發(fā)癥，在股骨頭或髖關節(jié)置換術有較多報道，在PKP則偶有發(fā)生[10]，如何減少及避免骨水泥滲漏是值得重視的問題，本研究采用拉絲期骨水泥注射、注射時針尖遠離椎體終板，雖有12例有骨水泥滲漏，但均未引起急性癥狀。

總之，與保守治療相比，PKP對無神經損傷胸腰椎壓縮性骨折患者療效迅速、可靠，可以明顯減少并發(fā)癥，縮短住院時間，值得臨床推廣。