泰安市中心醫(yī)院，山東 泰安 271000

早產(chǎn)兒出生后常伴發(fā)多種并發(fā)癥，從而加劇了生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 (extrauterine growth restriction，EUGR)的發(fā)生，但是EUGR早產(chǎn)兒出院后生長(zhǎng)發(fā)育狀況如何，目前國(guó)內(nèi)研究不多。關(guān)注EUGR早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況并分析研究其相關(guān)影響因素具有重要臨床意義。因此，本研究對(duì)我院新生兒監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)出院的EUGR早產(chǎn)兒進(jìn)行跟蹤隨訪，對(duì)其糾正胎齡40周時(shí)發(fā)育情況進(jìn)行分析評(píng)估，并探討分析其生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的相關(guān)因素，從而為減少EUGR早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的遠(yuǎn)期影響提供相應(yīng)的臨床管理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月至2017年12月在我院NICU住院治療且正常出院的90例EUGR早產(chǎn)兒。

1.2 收集病例

收集EUGR早產(chǎn)兒出生情況、住院期間情況、其母孕期情況。

1.3 隨訪內(nèi)容

檢測(cè)體重(用標(biāo)準(zhǔn)的電子秤測(cè)，精確至10 g)、喂養(yǎng)方式、是否患感染性疾病(如支氣管炎、肺炎、腸炎等)、血常規(guī)、前白蛋白、血清鋅元素等。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

生長(zhǎng)遲緩標(biāo)準(zhǔn)：體重、身長(zhǎng)、頭圍低于或等于該校正年齡該性別生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)的第10百分位(≤P10)[1]。糾正胎齡40周時(shí)使用中國(guó)15城市不同胎齡新生兒出生體重值[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料

所選EUGR早產(chǎn)兒共90例，糾正胎齡40周時(shí)，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩發(fā)生率為64.4%(58/90)。

2.2 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩危險(xiǎn)因素分析

2.2.1單因素分析 生長(zhǎng)遲緩組與非生長(zhǎng)遲緩組相比較，其中胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用、貧血、出生體重、出院體重、胎齡、住院時(shí)間、達(dá)完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、前白蛋白量及喂養(yǎng)方式，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(見表1、表2)。

表1 糾正胎齡40周生長(zhǎng)發(fā)育遲緩影響因素的計(jì)數(shù)資料單因素分析[例(%)]

注：*為P<0.05。

表2 糾正胎齡40周生長(zhǎng)發(fā)育遲緩影響因素的計(jì)量資料單因素分析

注：*為P<0.05。

2.2.2Logistic回歸分析 危險(xiǎn)因素賦值方法見表3，自變量喂養(yǎng)方式賦值說明：母乳喂養(yǎng)=1，奶粉喂養(yǎng)=2，混合喂養(yǎng)=3。Logistic回歸分析結(jié)果表明,生長(zhǎng)遲緩組與達(dá)完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、前白蛋白、IUGR及喂養(yǎng)方式有顯著相關(guān)性(P<0.05)，其中前白蛋白0R值<1，表明高前白蛋白量為保護(hù)因素(見表4)。

表3 危險(xiǎn)因素賦值

3 討 論

隨著新生兒專業(yè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒的救治成活率有了顯著提高。早產(chǎn)兒胎齡小、出生體重低，各系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育落后、視聽障礙、智力障礙等[3]。目前，EUGR早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育情況尚不清楚，因此，探討EUGR早產(chǎn)兒出院后生長(zhǎng)發(fā)育遲緩與生后住院情況的關(guān)系具有重要的臨床意義。本研究通過對(duì)我院EUGR早產(chǎn)兒進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，EUGR早產(chǎn)兒于糾正胎齡40周時(shí)的生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率為64.4%(以體重評(píng)價(jià))?？梢姡珽UGR早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩問題依舊十分嚴(yán)峻。

本研究分析顯示達(dá)完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)是EUGR的危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)是早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的最基本物質(zhì)。理想的早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)是在恢復(fù)出生體重后，體重增長(zhǎng)速率達(dá)15～20 g/(kg·d)[4]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)[1,4]提出：早產(chǎn)兒出生后的生長(zhǎng)速率應(yīng)與相應(yīng)胎齡宮內(nèi)生長(zhǎng)的速度相近。Cowett[5]研究表明早產(chǎn)兒的體重增長(zhǎng)速率主要受熱卡攝入量的影響,頭圍和身長(zhǎng)的生長(zhǎng)則受喂養(yǎng)中蛋白質(zhì)含量的影響。目前臨床上由于新生兒科醫(yī)師擔(dān)心動(dòng)脈導(dǎo)管開放、早產(chǎn)兒腸道功能差和NEC的發(fā)生，導(dǎo)致開奶時(shí)間晚、達(dá)完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)影響早產(chǎn)兒胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的發(fā)育，容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。另外目前國(guó)內(nèi)尚未建立完整的適合早產(chǎn)兒的腸外營(yíng)養(yǎng)指南，臨床實(shí)際腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，能量及營(yíng)養(yǎng)素的攝入不足，最終導(dǎo)致EUGR的發(fā)生。所以，盡早開始經(jīng)胃腸道微量喂養(yǎng)，并通過靜脈營(yíng)養(yǎng)給予早產(chǎn)兒足量的熱卡，直至過渡至全胃腸道喂養(yǎng)，從而縮短腸外營(yíng)養(yǎng)過渡至腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間，可減少EUGR的發(fā)生。值得注意的是，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供的熱量比例不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)成分的無效利用[6]。因此，必須注意營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的均衡比例，才能更好的促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

表4 糾正胎齡40周多因素Logistic回歸分析

血清前白蛋白是肝臟合成的一種血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，具有轉(zhuǎn)運(yùn)維生素A的功能[7]。血漿含量低，其半衰期是1.9 d，體內(nèi)轉(zhuǎn)化率為每日36.6%[8]。所以，在蛋白質(zhì)缺乏情況下前白蛋白含量迅速下降，蛋白質(zhì)攝入增加時(shí)可迅速升高。因此，血清前白蛋白可準(zhǔn)確的反映近期患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)情況。本研究顯示，前白蛋白量是EUGR早產(chǎn)兒出院后的影響因素。因此，加強(qiáng)早產(chǎn)兒，尤其EUGR早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)管理，盡量減少EUGR早產(chǎn)兒出院后生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生。

胎齡、出生體重、宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩是彼此相關(guān)的三個(gè)因素，出生胎齡越小、出生體重越低，其宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩發(fā)生率越高。本研究發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)發(fā)育遲緩是影響EUGR早產(chǎn)兒校正胎齡40周時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育水平的重要危險(xiǎn)因素。在中國(guó)大約15%～30%的IUGR早產(chǎn)兒出生后缺乏生長(zhǎng)追趕[9]。由于宮內(nèi)發(fā)育的過早終止以及宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的儲(chǔ)備不足等眾多不利因素，導(dǎo)致低胎齡、低出生體重兒及IUGR的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)兒出院后發(fā)生生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。并且，本研究Logistic分析顯示IUGR是EUGR早產(chǎn)兒校正胎齡40周時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，IUGR患兒及早給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療，使其在最好的生長(zhǎng)時(shí)段內(nèi)達(dá)到正常兒童的水平，使患兒健康生長(zhǎng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)方式對(duì)EUGR早產(chǎn)兒體格發(fā)育有顯著影響，母乳喂養(yǎng)兒發(fā)生生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率顯著低于人工喂養(yǎng)兒、混合喂養(yǎng)兒。母乳中含有豐富的抗體、活性細(xì)胞和其他免疫活性物質(zhì)，可增強(qiáng)嬰兒抗感染能力。母乳含有脂肪酶，有利于脂肪消化吸收。母乳是嬰兒最理想的天然食品，母乳中膽固醇含量為0.2～0.3 g/L，豐富的膽固醇有利于嬰兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘磷脂化。母乳的這些優(yōu)點(diǎn)均有利于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，而普通奶粉均不具備這些優(yōu)點(diǎn)。故我們應(yīng)當(dāng)做好母乳喂養(yǎng)的宣傳工作，提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率，使早產(chǎn)兒在敏感時(shí)期內(nèi)得到充分的營(yíng)養(yǎng)，盡早實(shí)現(xiàn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)追趕。

可見，多種因素導(dǎo)致了EUGR早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的發(fā)生。因此科學(xué)的早產(chǎn)兒管理是我們面臨的挑戰(zhàn)，我們的關(guān)注點(diǎn)不僅僅在生后早期的住院期間，而且應(yīng)當(dāng)持續(xù)到出院后?？茖W(xué)的早產(chǎn)兒管理是一項(xiàng)重要內(nèi)容，這項(xiàng)工作意義重大，任重而道遠(yuǎn)。