校醫(yī)院，山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 泰安 271016

職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療護(hù)理等工作過(guò)程中意外被感染性病原體攜帶者或患者的血液、體液等感染了黏膜或皮膚，此外還可能是被攜帶病原體的血液、體液感染的針頭刺傷皮膚導(dǎo)致被感染的情況[1]。調(diào)查研究表明，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，這與各類(lèi)傳染病的發(fā)病率不斷攀升有著密切關(guān)系。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，面對(duì)如此之高的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，日常工作中自然會(huì)有較多的心理負(fù)擔(dān)[2]。然而，護(hù)士在從事臨床護(hù)理中接觸到的各種職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素最多，是職業(yè)暴露發(fā)生率最高的職業(yè)群體，受物理因素、化學(xué)因素、生物因素及社會(huì)心理等多種常見(jiàn)因素的影響。基于此，如何完善護(hù)理職業(yè)防護(hù)措施，對(duì)降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)有著顯著的作用。本文基于常見(jiàn)的護(hù)士職業(yè)暴露原因，對(duì)成因進(jìn)行深入的分析，并對(duì)減少職業(yè)暴露發(fā)生的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取某一級(jí)綜合醫(yī)院102名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)出問(wèn)卷102份，回收有效問(wèn)卷96份，有效回收率94.1%。102名護(hù)士中，正式護(hù)士30名，聘用護(hù)士57名，實(shí)習(xí)護(hù)士25名。從事護(hù)理工作時(shí)間平均為10.9年。

1.2 方法

參考醫(yī)院職業(yè)暴露檢測(cè)軟件，采用醫(yī)院職業(yè)暴露登記表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括：調(diào)查對(duì)象的年齡、學(xué)歷、工作年限、工作科室、是否發(fā)生過(guò)職業(yè)暴露、是否接種疫苗、抗體產(chǎn)生情況及護(hù)理操作前是否了解患者的陽(yáng)性體征、個(gè)人職業(yè)防護(hù)的意識(shí)及知識(shí)來(lái)源。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)士常見(jiàn)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)因素

物理因素為銳器與針刺傷、輻射、負(fù)重、粉塵、噪聲，其中銳器與針刺傷占主要(占97.9%)；化學(xué)因素為各種消毒劑、清潔劑，各種抗生素、化療藥物、毒性垃圾，其中化療藥物占主要(占31.2%)；生物因素為近距離接觸各類(lèi)感染病人，病人血液、體液和分泌物，其中近距離接觸各類(lèi)感染病人占主要(占90.6%)；社會(huì)心理因素為經(jīng)期、孕期、哺乳期、工作壓力、惡性事件、生物鐘紊亂，其中惡性事件占主要(占88.5%)。見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)士常見(jiàn)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施

常見(jiàn)防護(hù)措施有做好職業(yè)安全教育、加強(qiáng)銳器傷的防護(hù)管理、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)安全衛(wèi)生保護(hù)、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、藥物傷害的預(yù)防、維護(hù)護(hù)士的身心健康，其中認(rèn)為加強(qiáng)銳器傷的防護(hù)管理最為重要(占96.8%)。見(jiàn)表2。

2.3 護(hù)士常見(jiàn)職業(yè)暴露后應(yīng)對(duì)措施

發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)務(wù)人員不要驚慌，應(yīng)該立即從傷口近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡量擠出血液，同時(shí)用流動(dòng)清水沖洗傷口，并用 0.5%碘伏消毒傷口。一旦存在感染乙肝的可能時(shí)，需要立即為暴露護(hù)士注射乙肝高效免疫球蛋白，并進(jìn)行跟蹤管理。出現(xiàn)職業(yè)暴露的情況后，立即上報(bào)醫(yī)院感控辦，上報(bào)內(nèi)容包括損傷時(shí)間、地點(diǎn)、被何物損傷、傷口面積和深度、現(xiàn)場(chǎng)處理措施、醫(yī)療處理措施、處理記錄、預(yù)防用藥記錄。見(jiàn)表3。

表1 護(hù)士常見(jiàn)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)因素(n=96)

表3 護(hù)士常見(jiàn)職業(yè)暴露后應(yīng)對(duì)措施(n=96)

3 討 論

3.1 護(hù)士常見(jiàn)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)因素

3.1.1物理因素 (1)銳器與針刺傷：通過(guò)本次調(diào)查分析，銳器與針刺傷的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他途徑，約占97.9%。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，全球每天至少發(fā)生2740次意外針刺傷，會(huì)引起各種傳染性疾病和血源性疾病[3]。其中最常見(jiàn)、威脅最大的病源是乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。(2)輻射：由于大多數(shù)護(hù)士不具備放射防護(hù)知識(shí)，對(duì)輻射防護(hù)認(rèn)知率比較低。臨床護(hù)士長(zhǎng)期接觸激光和紅外線(xiàn)等，缺少防護(hù)手段，人體的排泄速度低于輻射的積累速度，很可能導(dǎo)致畸形甚至癌變；在無(wú)防護(hù)情況下接觸紫外線(xiàn)、臭氧易引起角膜炎、結(jié)膜炎及皮膚紅斑；吸入高濃度臭氧可引起氣急、胸悶、肺水腫等。(3)負(fù)重：根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示該項(xiàng)因素認(rèn)知也比較低。護(hù)理人員長(zhǎng)時(shí)間站立，體位相對(duì)固定，加之精神高度緊張，易引起腰部肌肉勞損，局部血循環(huán)不良而發(fā)生腰酸背痛、下肢靜脈曲張。(4)粉塵：根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示該項(xiàng)因素認(rèn)知非常低。護(hù)理人員在整理手術(shù)用具和制作外科手術(shù)敷料時(shí)，如紗布、隔離衣、棉球等，會(huì)吸入粉塵，長(zhǎng)年累月，可損傷呼吸系統(tǒng)功能，甚至形成矽肺[4]。(5)噪聲：根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示該項(xiàng)因素認(rèn)知相對(duì)也比較低。護(hù)理人員長(zhǎng)期工作在噪聲大的環(huán)境中會(huì)引起心理、生理的應(yīng)激反應(yīng)，使護(hù)士產(chǎn)生頭痛、疲憊、厭煩、焦慮的感覺(jué)，出現(xiàn)軀體化癥狀。

3.1.2化學(xué)因素 (1)各種消毒劑、清潔劑：醫(yī)院常用戊二醛、氯消毒劑、乙醇等消毒劑，有著潛在的毒副作用，損害皮膚屏障，影響人的正常呼吸頻率，如果長(zhǎng)期接觸戊二醛，甚至?xí)?dǎo)致職業(yè)性哮喘。(2)各種抗生素：在護(hù)理操作過(guò)程中因接觸抗生素而導(dǎo)致過(guò)敏性休克以及引起慢性皮膚過(guò)敏的事件有過(guò)報(bào)道。(3)化療藥物：化療藥物具有藥理毒性和毒副作用，雖然能夠抑制和殺死人體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，但是也會(huì)損害人體正常的組織器官功能[5]。為病人整理化療藥物，可能出現(xiàn)嘔吐、惡心等副作用；對(duì)妊娠婦女可能引起自然流產(chǎn)，出現(xiàn)畸形胎等。研究表明，護(hù)士長(zhǎng)期接觸化療藥物，體內(nèi)存在化療藥物的殘留物[6]。(4)毒性垃圾：來(lái)自于體溫計(jì)、血壓計(jì)、電池等醫(yī)療用品里的水銀是院內(nèi)最常見(jiàn)而且容易忽視的毒性垃圾，具有一定的神經(jīng)和腎毒性。

3.1.3生物因素 護(hù)理人員在處理門(mén)診和住院患者以及在遇到急危重癥患者時(shí)，對(duì)尚未明確診斷的患者以及不可能知曉患者是否患有傳染病的情況下進(jìn)行分診、采血、留取標(biāo)本、注射輸液；給予各種搶救治療，為患者吸痰、氣管插管、洗胃、包扎傷口等，護(hù)理人員幾乎與患者都是零距離接觸，頻繁接觸患者的血液、體液、膿液、排泄物等，從而暴露在感染性危險(xiǎn)因素當(dāng)中。

3.1.4社會(huì)心理因素 臨床女護(hù)士較多，醫(yī)院的工作壓力較大，女性的壓力承受范圍有限，身體較為孱弱，患者的疾病和死亡經(jīng)常會(huì)影響女性護(hù)理人員的工作情緒，產(chǎn)生煩悶、傷心、難過(guò)等情緒。居民整體文化素養(yǎng)不斷提高，患者的文化素養(yǎng)不同，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)治水平和治療環(huán)境擁有不同的認(rèn)知，可能會(huì)與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生意見(jiàn)分歧，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故和糾紛事件。臨床護(hù)士的工作壓力大，白班、小夜班和大夜班都需要不同的護(hù)理人員，這種輪流值班制度，導(dǎo)致護(hù)理人員沒(méi)有規(guī)律的生活作息，會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂和睡眠不足的問(wèn)題，工作效率下降，心理負(fù)擔(dān)較大，進(jìn)而導(dǎo)致職業(yè)危害的出現(xiàn)。

3.2 護(hù)士常見(jiàn)職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施

3.2.1做好職業(yè)安全教育 目前，我國(guó)醫(yī)院管理者對(duì)護(hù)理人員的職業(yè)病防護(hù)重視不夠，通過(guò)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90.6%護(hù)理人員希望加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，從而努力提高自身防護(hù)能力。因此，定期組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將職業(yè)傷害防護(hù)措施的培訓(xùn)作為對(duì)新入職人員及實(shí)習(xí)護(hù)士的考核是必要條件，是減少職業(yè)暴露的關(guān)鍵。

3.2.2加強(qiáng)銳器傷的防護(hù)管理 護(hù)士需要減少銳器傷害，按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定確定各類(lèi)廢棄物的處理原則。用過(guò)后的醫(yī)療廢棄物應(yīng)當(dāng)丟棄在固定的醫(yī)療垃圾箱內(nèi)，如將銳器物放在銳器盒中，減少銳器物的意外傷害。有報(bào)道[7]，使用銳器盒可使針刺傷的發(fā)生率降低50%。同時(shí)，護(hù)士在進(jìn)行治療和護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，熟練掌握銳利器械操作技術(shù)，操作時(shí)養(yǎng)成戴手套的習(xí)慣，有利于減少血液污染。通過(guò)血液傳播的傳染性疾病，護(hù)士在接觸此類(lèi)病人時(shí)發(fā)生針刺傷，要立刻消毒和采取預(yù)防措施。

3.2.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)安全衛(wèi)生保護(hù) 開(kāi)展勞動(dòng)安全衛(wèi)生防護(hù)教育培訓(xùn)課程，讓醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到勞動(dòng)安全衛(wèi)生保護(hù)的重要性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障醫(yī)務(wù)人員的安全，醫(yī)務(wù)人員保護(hù)自己的安全，增加各類(lèi)防護(hù)措施和防護(hù)設(shè)備，采取各類(lèi)應(yīng)急處理措施，盡量減少職業(yè)暴露帶來(lái)的危害。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)安全自我防護(hù)的意識(shí)，通過(guò)規(guī)范醫(yī)療操作、疫苗接種、放射防護(hù)、物理隔離等方式，減少醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)環(huán)境中可能受到的危害。

3.2.4嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 為了減少血源性疾病的意外傳播，保障醫(yī)護(hù)人員的工作安全，WHO主張采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，認(rèn)真執(zhí)行七步洗手法是預(yù)防感染最簡(jiǎn)單、最有效的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。一旦身體的暴露部位接觸到患者的汗液、尿液和口水等，需要嚴(yán)格按照七步洗手法迅速清洗。醫(yī)護(hù)人員要戴手套處理患者的血液和體液，同時(shí)正規(guī)著裝，防止護(hù)理人員皮膚和衣服污染。不論是否有明顯的血跡污染，或是接觸非完整的皮膚、黏膜，必須采取防護(hù)措施。

3.2.5藥物傷害預(yù)防 護(hù)士在配置化療藥物和護(hù)理操作中應(yīng)在配有良好通風(fēng)設(shè)備的場(chǎng)所進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行配制方法，明確注意事項(xiàng)，穿好防護(hù)衣，戴好帽子、口罩、手套。提高護(hù)士的理論知識(shí)水平，讓他們意識(shí)到各種化療藥物的毒副作用，減少化療藥物的損傷。

3.2.6維護(hù)護(hù)士的身心健康 心理狀態(tài)影響人的身體健康，緊張壓抑的工作氛圍、龐大的工作量和較大的工作壓力，都會(huì)影響護(hù)士的身心健康，對(duì)護(hù)士的身體造成明顯的影響。指導(dǎo)護(hù)士正確的認(rèn)識(shí)護(hù)理工作特點(diǎn)，以積極的態(tài)度認(rèn)識(shí)和預(yù)防職業(yè)暴露。學(xué)會(huì)適應(yīng)護(hù)理工作的復(fù)雜性，及時(shí)調(diào)整心態(tài)，善于運(yùn)用人際交流技巧，增加護(hù)患之間的交流和溝通，減少矛盾和沖突[7]。醫(yī)院應(yīng)合理設(shè)計(jì)工作流程，協(xié)助護(hù)士正確認(rèn)識(shí)和緩解壓力，減少身心損害，保證護(hù)士身心健康，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3 護(hù)士常見(jiàn)職業(yè)暴露后應(yīng)對(duì)措施

(1)臨床護(hù)士需要正確理解職業(yè)暴露的危害，做好各種應(yīng)急處理措施和防護(hù)措施，身體暴露部位接觸到患者體液后，需要迅速用清水或消毒水清理，誤入口腔后可以采用生理鹽水漱口，接觸到皮膚后可以采用肥皂或生理鹽水沖洗。(2)臨床護(hù)士出現(xiàn)出血性損傷，如患者抓咬、銳器傷害和手術(shù)刀傷害等，在傷口周邊迅速擠出被污染的血液，用生理鹽水迅速?zèng)_洗干凈，之后再用消毒水消毒，可用3%的雙氧水或0.5%的碘伏。(3)一旦存在感染乙肝的可能時(shí)，需要立即為暴露護(hù)士注射乙肝高效免疫球蛋白，之后酌情注射乙肝疫苗，并及時(shí)做好血清檢查工作，確定護(hù)士是否感染乙肝。(4)護(hù)士發(fā)生HBsAg陰性暴露后在72 h內(nèi)正確服用nPEP阻斷藥物，同時(shí)定期追蹤檢測(cè)。(5)職業(yè)暴露感染者，評(píng)價(jià)追蹤的同時(shí)請(qǐng)專(zhuān)家給予針對(duì)性治療并指導(dǎo)用藥，加強(qiáng)護(hù)士暴露后的心理咨詢(xún)。(6)出現(xiàn)職業(yè)暴露的情況后，護(hù)士要記錄好暴露情況，確定后續(xù)的處理措施和應(yīng)急處理工作，做好數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)工作，深入分析研究職業(yè)暴露的影響因素，采用針對(duì)性的措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生頻率和危害程度。

護(hù)士的生理健康和心理健康會(huì)影響個(gè)人工作效率，進(jìn)而影響整個(gè)醫(yī)院的工作效率。職業(yè)暴露會(huì)影響護(hù)士的身心健康，應(yīng)當(dāng)意識(shí)到職業(yè)暴露預(yù)防的重要性，定期開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作和培訓(xùn)教育工作，提高護(hù)士的理論知識(shí)水平，遵守醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，采用正確的醫(yī)療操作技巧，根據(jù)規(guī)章制度確定醫(yī)療廢物的處理原則，出現(xiàn)職業(yè)暴露的情況后，要及時(shí)做好后續(xù)的處理措施和應(yīng)急方案，降低感染機(jī)率，維護(hù)她們的身心健康安全。