戴小策 毛威

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（戴小策）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（毛威）

急性心肌梗死（AMI）是常見的冠心病之一，冠狀動脈的單支或多支血管急性梗塞均會導(dǎo)致局部心肌組織缺血與繼發(fā)性壞死。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）約占AMI的25%～40%，其典型表現(xiàn)為缺血型胸痛，持續(xù)約20min，伴有心肌損傷標(biāo)記物的升高和心電圖相關(guān)改變［1］。相關(guān)研究采取了不同自體干細(xì)胞治療方式，包括其數(shù)量、類型及植入時間的不同［2］。雖然已有相關(guān)Meta分析得出AMI患者行自體干細(xì)胞移植可以改善心肌梗死預(yù)后，但是這些研究存在顯著的異質(zhì)性。高異質(zhì)性會導(dǎo)致結(jié)果被高估，故本文在分析時，將對存在高異質(zhì)性的組別進(jìn)行敏感性分析，以此希望得到更加客觀的結(jié)果。目前，大多數(shù)與干細(xì)胞相關(guān)治療的細(xì)胞采用造血干細(xì)胞（HSCs）、間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）和骨髓單核細(xì)胞（BM-MNCs）。本文旨在通過對進(jìn)行干細(xì)胞介入治療的STEMI患者的臨床研究進(jìn)行Meta分析，從而評估該治療措施的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 在Cochrane Central Register of Controlled Trials，Cochrane Library，ClinicalTrials.gov，MEDLINE，EMBASE 和 PubMed數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)于AMI患者干細(xì)胞介入治療研究，檢索時間為從該數(shù)據(jù)庫建庫至2018年5月，檢索關(guān)鍵詞：干細(xì)胞、生殖干細(xì)胞、骨髓單核細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞、骨髓造血干細(xì)胞、急性心肌缺血、STEMI和臨床隨機(jī)對照研究。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量及方法學(xué)評估 此項研究旨在評估干細(xì)胞移植療效，通過制定相對嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，以避免因使用標(biāo)準(zhǔn)化方法和薈萃分析報告質(zhì)量（QUOROM）不同引起的干擾。按以下納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)：（1）通過比較左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左心室舒張末期容積（LVEDV），左心室收縮末期容積（LVESV），室壁運(yùn)動指數(shù)評分（WMIS），心肌梗死范圍（IS）和終點事件（AEs）的臨床隨機(jī)對照研究；（2）研究對象為接受過冠脈介入治療的STEMI患者；（3）采用骨髓源性干細(xì)胞作為移植細(xì)胞類型；（4）治療方式為將相關(guān)干細(xì)胞通過注入梗死相關(guān)的冠狀動脈；（5）干細(xì)胞治療組和對照組有相同的基線治療；（6）每組≥6例患者；（7）有隨訪信息。所有文獻(xiàn)均由英語撰寫完成。剔除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為非ST段抬高型心肌梗死患者；（2）病例報告，評論和摘要；（3）重復(fù)和正在進(jìn)行或未發(fā)表的研究；（4）動物和細(xì)胞研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取方式 主要選擇的評估指標(biāo)是LVEF的改善情況。其他次要評估指標(biāo)分別為LVESV、LVESVI、LVEDV、LVEDVI、WMSI和IS。主 要 研 究 終 點 為LVEF、LVESV和LVESVI與基線的絕對變化。次要終點包括LVEDV、LVEDVI、WMSI、IS和AE的變化。分別對每組進(jìn)行短期（3～4個月和6個月）和長期（12個月或更長）隨訪結(jié)果分析。隨訪的臨床終點事件包括心源性死亡、全因死亡、再梗死、心力衰竭住院治療、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成、中風(fēng)和室性心律失常。在這些試驗中使用了各種成像方式。通過MRI或SPECT的數(shù)據(jù)優(yōu)先選用于分析來自超聲心動圖的數(shù)據(jù)。在必要時，使用Cochrane手冊中描述的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用STATA 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，干細(xì)胞治療效果的結(jié)果通過加權(quán)均數(shù)差（WMD）和比值比以及95%置信區(qū)間（CIs）反映。固定和隨機(jī)效應(yīng)模型用于估計干細(xì)胞治療效果。使用基于χ2的Q-檢驗和I2統(tǒng)計學(xué)評估試驗中的異質(zhì)性，并且將I2定義為低異質(zhì)性（25%～50%），中異質(zhì)性（50%～75%）或高異質(zhì)性（＞75%）。P值＜0.05（雙側(cè)）被認(rèn)為存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異。構(gòu)建漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果通過上述檢索策略，所有數(shù)據(jù)庫檢索出247篇相關(guān)文獻(xiàn)。其中72篇文獻(xiàn)因為重復(fù)檢索原因被剔除。60篇文獻(xiàn)因為缺乏研究對象基本信息而被剔除。53篇文獻(xiàn)因為選用動物模型而被剔除，此外還有9篇文獻(xiàn)因為研究方式而被剔除。共剔除文獻(xiàn)122篇。還有22篇文獻(xiàn)因為其他原因而被剔除（5篇案例報告，13篇摘要，1篇信件，2篇評述和1篇會議摘要）。最后通過篩查還發(fā)現(xiàn)有2篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不足，1篇文獻(xiàn)為干細(xì)胞與祖細(xì)胞療效比較，還有3篇文獻(xiàn)非英文擬寫而排除。通過篩選，本文共納入25項研究，有1873例STEMI患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中992例患者接受了干細(xì)胞治療［3，4-27］。

2.2 研究特征信息 所有研究中男性參與者的百分比＞50%甚至高達(dá)90%。從STEMI到干細(xì)胞植入的時間范圍為1～28d。參與干細(xì)胞治療試驗的STEMI患者年齡中位數(shù)為50.7～62歲。其中大多數(shù)人采用BM-MNCs（n=22）；其余試驗包括有些亞組試驗采用BMSCs（n=3），或者采用HSC（n=1）。干細(xì)胞治療劑量為2.9×106～2.34×109。干細(xì)胞注射均于冠狀動脈內(nèi)注射。本研究納入試驗的隨訪時間為3～61個月。

2.3 左心室射血分?jǐn)?shù) （1）3～4個月隨訪結(jié)果：有7項研究通過SPECT評估LVEF的改善情況，共包括423例患者，其中230例患者接受干細(xì)胞治療，余下患者為對照組。接受干細(xì)胞注射治療的患者LVEF與對照組比較減少了0.11%（95%CI -2.03～1.82，P＞0.05，I2=69.6%）。有4項 試 驗 基于超聲心動圖評估LVEF的改善情況，與對照組比較，治療 組 的LVEF增 加 了2.13%（95%CI -2.03～1.82，P＜0.01，I2=57.5%），其余2項試驗通過MRI評估LVEF的變化值，與對照組比較，治療組的LVEF增加了2.02%（95% CI 0.71～3.32，P=0.002，I2=0）。通過對超聲心動圖組敏感性分析發(fā)現(xiàn)，是由于Dill等［11］研究的納入導(dǎo)致其整體異質(zhì)性，排除后發(fā)現(xiàn)LVEF提高了1.24%（95%CI 0.46～2.02，P=0.002，I2=0）。（2）6個月隨訪結(jié)果：其中有7項研究基于SPECT評估LVEF變化值，治療組與對照組比較，LVEF增加了2.91%（95% CI -0.15～5.96，P＞0.05，I2=80.1%），另有7項研究通過心臟超聲評估LVEF變化值，治療組的LVEF比對照組增加了2.02%（95% CI 0.67～3.38，P＜0.01，I2=75.2%）。還有4項試驗通過MRI評估LVEF的變化情況，結(jié)果顯示治療組的LVEF比對照組有輕微下降，減少了0.17%（95% CI -4.53-4.18，P＞0.05，I2=80.3%）。（3）12個月隨訪結(jié)果：有5項研究通過SPECT評估LVEF改善情況，治療組的LVEF比對照組增加了4.51%（95% CI 2.36～6.66，P＜0.001，I2=67.3%），還有3項研究通過心動超聲評估LVEF變化值，治療組比對照組增加了3.15%（95%CI 1.01-5.29，P＜0.001，I2=89.4%）。對SPECT組進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，Meluzín等［10］研究是導(dǎo)致其異質(zhì)性的主要原因，排除后發(fā)現(xiàn)治療組的LVEF與對照組比較增加了3.73%（95%CI 2.24～5.23，P＜0.001，I2=0）。

2.4 左室收縮末期容積與左室收縮末期容積指數(shù) 有8項試驗對LVESV進(jìn)行了3～4個月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)治療組于對照組比較LVESV減少了6.42 ML（95% CI -11.34～-1.49，P=0.01，I2=80.2%），有2項試驗對LVESVi進(jìn)行了3～4個月的隨訪，與治療組比較，對照組的LVESVi減小了-1.70ml/m2（95% CI -5.18～1.78，P＞0.05，I2=0%）。有9項試驗對LVESV進(jìn)行6個月的隨訪，其結(jié)果顯示與對照組比較，LVESV減少了3.78ml（95% CI -7.50～-0.07，P=0.05，I2=91.8%），還有3項試驗對LVESVi進(jìn)行了隨訪研究，治療組LVESVi比對照組降低了2.17ml/m2（95 CI -6.93～2.59，P＞0.05，I2=0%）。還有8項研究對LVESV進(jìn)行了12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)治療組LVESV與對照組比較減少了8.50ml（95% CI -13.30～-3.70，P＜0.01，I2=93.0%）。通過敏感性分析，發(fā)現(xiàn)在短期隨訪中（3～4個月），Meluzín等［10］研究是其主要的異質(zhì)性來源，剔除該研究后分析發(fā)現(xiàn)治療組LVESV較對照組減少僅為3.10ml（95%CI -4.96～-1.26，P=0.001，I2=0）。

2.5 左心室舒張末期容積與左心室舒張末期容積指數(shù) 有8項試驗對LVEDV進(jìn)行短期隨訪（3～4個月）研究，研究發(fā)現(xiàn)治療組的左心室舒張末期容積比對照組減少6.61ml（95% CI -12.54～-0.69，P=0.03，I2=76.3%），有2項 研 究也對LVEDVi進(jìn)行了3～4個月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)治療組的LVEDVi較對照組低2.03ml/m2（95% CI -6.03-1.96，P＞0.05，I2=0%）。經(jīng)過6個月的隨訪，有10項試驗對LVEDV進(jìn)行了記錄，分析發(fā)現(xiàn)其與對照組相較，減少了2.75ml（95%CI -6.58～1.08，P＞0.05，I2=85.6%）。還有3項關(guān)于LVEDVi的隨訪，分析發(fā)現(xiàn)較治療組較對照組高0.57ml/m2（95% CI -5.77～6.90，P＞0.05，I2=22%）。經(jīng)過長達(dá)1年的隨訪，通過對9項研究分析發(fā)現(xiàn)，治療組的LVEDV較對照組減少5.39ml（95% CI -9.71～-1.06，P=0.01，I2=78.7%），分析發(fā)現(xiàn)相關(guān)亞組異質(zhì)性高，進(jìn)一步對其進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，在短期隨訪中（3～4月），Meluzín等［10］研究是其主要的異質(zhì)性來源，剔除該研究后分析發(fā)現(xiàn)治療組LVEDV較對照組減少為3.44ml（95%CI -6.82～-0.06，P＜0.05，I2=11%），在長達(dá)1年的隨訪中，此項研究仍是異質(zhì)性主要來源，過濾分析發(fā)現(xiàn)治療組LVEDV比對照組多減少2.30ml（95%CI -4.43～-0.17，P＜0.05，I2=24.6%）。

2.6 心室壁運(yùn)動指數(shù) 通過3～4個月隨訪，3項試驗WMSI的隨訪分析顯示W(wǎng)MD的變化微小，為-0.02（95% CI -0.14-0.10，P＞0.05，I2=70.8%）。對半年隨訪的6項研究進(jìn)行匯總分析，變化的WMD為-0.03（95% CI -0.05～-0.10，P=0.01，I2=11.9%）。還有5項研究顯示12個月的改善，其變化的WMD為-0.04（95% CI -0.06～-0.10，P=0.01，I2=23.8%）

2.7 梗死范圍 有4項試驗對半年內(nèi)行干細(xì)胞注射治療的患者進(jìn)行分析顯示，這些人群其梗死范圍質(zhì)量較對照組多減少0.03g（95% CI -0.24-0.19，P＞0.05，I2=0%）。有5項試驗對梗死范圍質(zhì)量在干細(xì)胞注射治療第6個月時進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)其范圍質(zhì)量較對照組多減少0.57g（95% CI -2.70-1.57，P＞0.05，I2=62.9%）。還有3項試驗分析得出經(jīng)過1年的隨訪觀察，治療組對梗死范圍的改善明顯高于對照組，其梗死范圍較對照組多減少2.22g（95% CI -3.28 ～-1.15，P＜0.001，I2=0%）。

2.8 發(fā)表偏倚 本研究發(fā)現(xiàn)不是所有納入的文獻(xiàn)對LVEF等主要指標(biāo)的測量均采用相同方式，故利用Egger檢驗對終點事件進(jìn)行發(fā)表偏倚的評估。對短期隨訪及12個月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：其終點事件的漏斗圖對稱［Egger檢驗：P=0.202（短期），P=0.891（12個月）］。所有納入本Meta分析的文獻(xiàn)，無明顯發(fā)表偏倚。見圖1。

圖1 兩組患者終點事件發(fā)表偏倚比較

2.9 終點事件 患者的終點事件包括：全因死亡（Death）、心源性猝死（Cardiac death）、再梗死（Reinfarction）、因心力衰竭（Heart Failure）再次入院、靶血管血運(yùn)重建（Targetvessel revascularization）、支架內(nèi)血栓形成（Stent thrombosis）、腦卒中（Stroke）和心律失常（Arrhythmia）。本Meta研究中對可終點事件進(jìn)行了分析。接受干細(xì)胞治療的患者的終點事件與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

心血管疾病是導(dǎo)致發(fā)病及死亡的主要原因，約占全球總死亡人數(shù)的三分之一，其中大約一半以上的人都是因急性心肌梗死而死亡。傳統(tǒng)血運(yùn)重建及藥物治療的效果在預(yù)防心肌梗死后出現(xiàn)的心臟功能惡化存在局限性。因此，使受損的心肌細(xì)胞再生為關(guān)鍵問題。研究發(fā)現(xiàn)，干細(xì)胞治療可以改善STEMI患者的心功能，所以該治療是目前最有前景能改善心梗后遺癥的方案。本文基于對LVEF、LVESV、LVESVI、LVEDV、LVEDVI、WMSI、IS和AE的分析，評估干細(xì)胞治療在各國STEMI患者中的安全性和有效性。在本Meta分析中，展示了干細(xì)胞治療后LVEF、LVESV、LVEDV、WMSI和IS的改善和預(yù)后情況。

作者對LVEF進(jìn)行了隨訪時間的亞組分析，發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞治療可以改善LVEF。心臟核磁共振（CMR）目前已是檢測LVEF的黃金標(biāo)準(zhǔn)，在6個月時隨訪，發(fā)現(xiàn)通過MRI評估的LVEF較對照組有輕微下降。本文所納入研究，有一半研究是通過心臟超聲評估LVEF，只有6項試驗采用MRI。并且結(jié)果存在中高度異質(zhì)性，所以對高異質(zhì)性組別進(jìn)行敏感性分析以剔除相關(guān)研究得出更可靠的結(jié)果。在1年時隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組的LVEF較對照組改善。所有干細(xì)胞治療不僅能改善STEMI患者短期的LVEF，還能改善其長期預(yù)后。作者對LVESV進(jìn)行了短期和長期隨訪結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞治療也可改善其預(yù)后。雖然LVESV和LVEDV也是左心室重構(gòu)的兩個重要指標(biāo)，但是納入的研究分析存在異質(zhì)性。通過剔除相關(guān)研究，結(jié)果提示干細(xì)胞對心肌預(yù)后改善也具有積極趨勢。通常情況下，當(dāng)急性心肌梗死患者心室腔會因壓力驟然增加而致心腔擴(kuò)大，這樣的變化會引起連鎖反應(yīng)，包括細(xì)胞程序性死亡后心室擴(kuò)張，瘢痕形成以及非梗死區(qū)域心肌肥厚［15］。結(jié)果提示干細(xì)胞治療可以限制LVESV增加并避免STEMI患者罪犯血管支架植入術(shù)后所導(dǎo)致LVEDV的進(jìn)行性擴(kuò)張。WMSI是次要評價指標(biāo)，WMSI是評估AMI后LVEF的替代方法，通過分析發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞治療可改善WMSI預(yù)后。最后，還分析了接受干細(xì)胞治療的STEMI患者在12個月隨訪時IS的變化。與WMSI一樣，IS變化用于評估左心室功能。研究發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞治療在短期內(nèi)不能改善IS，但可改善IS的長期預(yù)后。關(guān)于干細(xì)胞治療的安全性，在本Meta分析中發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，終點事件無顯著差異。本研究顯示，干細(xì)胞治療對STEMI患者的LVEF、LVEDV、WMSI和IS均有改善，且并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無明顯差異。

總之，本研究展示了急性心肌梗死后BM-MNCs、BMSCs和HSC治療的隨機(jī)臨床對照研究結(jié)果。相關(guān)分析支持STEMI患者干細(xì)胞治療具有安全性和有效性，但仍需更大的樣本量支持研究結(jié)果。