周鴻良 朱彤

ISO 15189：2007要求實驗室應建立室內(nèi)質(zhì)控（IQC）系統(tǒng)以驗證結果是否達到預期質(zhì)量要求。ISO 15189：2012則在2007版的基礎上增加了對質(zhì)控材料及質(zhì)控數(shù)據(jù)的要求［1］。檢驗前和檢驗后階段是差錯產(chǎn)生的主要階段，但目前仍有7%～13%的差錯產(chǎn)生于檢驗中階段［2］。IQC主要用來控制本實驗室常規(guī)工作項目的精密度，監(jiān)測準確度的改變，提高樣本檢測結果的一致性。影響IQC精密度主要有五個方面：試劑、定標、質(zhì)控品、人員操作、儀器狀態(tài)。西格瑪（σ）值是一種評估產(chǎn)品和生產(chǎn)過程特性波動大小的統(tǒng)計量，其大小可以反映質(zhì)量水平的高低［3］。本次研究以允許總誤差（TEa）和室間質(zhì)控（EQA）平均偏倚（bias，B）及實驗室長期累積變異系數(shù)（CV）進行定量項目的西格瑪性能驗證［4］，以此作為選擇失控規(guī)則的參考，并將一年來所有的失控原因進行歸納總結，分析失控因素的構成，作為日常工作的改進基礎。本文選取其中比較難以發(fā)現(xiàn)的3次失控案例進行分析，報道如下。

1 村料與方法

1.1 儀器與試劑 西門子Centaur XP、羅氏E601、雅培I2000化學發(fā)光儀與相應的原廠試劑。

1.2 質(zhì)控品 上海昆淶生物，干粉的激素多項質(zhì)控品（型號），液體的腫瘤多項質(zhì)控品（型號），液體的心肌標志物（型號）；雅培公司乙肝單項液體質(zhì)控品。

1.3 定標 干粉校準品復溶后分裝保存至-20℃冰箱直至有效期，室溫解凍30min待用，5d后廢棄；液體校準品開瓶后有效期1個月；按各項目要求周期進行定標。

1.4 復溶 復溶用純化水（電阻值≥10 MΩ·cm（25℃），衛(wèi)生行業(yè)標準 WS/T 574-2018），采用A級定量移液管，由指定人員復溶，以避免個體差異。

1.5 儀器保養(yǎng)及周期 嚴格按規(guī)范進行日保養(yǎng)和周保養(yǎng)程序；月保養(yǎng)由工程師每30天按保養(yǎng)清單執(zhí)行。

1.6 質(zhì)控管理軟件 昆淶生物Q-Expert。

1.7 行為記錄 在質(zhì)控軟件內(nèi)記錄項目定標、更換定標液批號、更換試劑批號、患者樣本比對、儀器月保養(yǎng)、更換儀器部件等；新開瓶試劑由于使用量大每日更換不作記錄，對系統(tǒng)狀態(tài)影響較小的日保養(yǎng)及周保養(yǎng)也不作行為記錄。

2 6δ西格瑪項目性能驗證

依據(jù)各項目室內(nèi)質(zhì)控長期累積CV%（近6個月）、2018年第二次室間質(zhì)控偏倚和實驗室選擇的項目允許總誤差（TEa）計算西格瑪水平，以此作為項目失控規(guī)則的選擇參考，附表1。

結果達到6δ有9個項目，5δ水平有4項，其余均位于5δ水平以下，CA199只有2.28。本實驗室5δ水平及以上選擇1-3s/2-2s/R-4s為失控規(guī)則，5δ及以下失控規(guī)則為1-3s/2-2s/R-4s/4-1s/8x。

表1 各項目西格瑪水平及可采用的失控規(guī)則

3 失控原因統(tǒng)計

統(tǒng)計2018年1月至12月所有定量項目的失控原因，采用回顧性分析，以昆淶Q-Expert質(zhì)控軟件日常行為記錄以及維護保養(yǎng)記錄分析失控的真實原因。一些失控當日判斷為儀器保養(yǎng)維護后或校準過期甚至隨機誤差等的原因依據(jù)事件的演變修正為儀器部件故障所致，附表3（隨機誤差：1～3s、R4s，重復質(zhì)控在控。儀器保養(yǎng)維護后：指月保養(yǎng)、儀器部件更換、光路清潔、沖洗分離針清潔等，對儀器性能狀態(tài)影響較大的維護保養(yǎng)動作。校準行為：指定標后即發(fā)生失控，或引起系統(tǒng)偏移，一段時間后由于違背規(guī)則而判斷為失控。試劑質(zhì)量：其中一次為操作錯誤，上機前未充分混勻，磁性微粒在瓶口粘附；另一次原因不明，更換試劑后在控。操作因素：質(zhì)控物上機前添加時產(chǎn)生氣泡、加樣量偏少或者加錯質(zhì)控品。均值設置：由于更換試劑批號引起的批間差未及時修正均值。試劑批間差：主要發(fā)生在生殖激素小部分項目上，質(zhì)控結果與患者樣本比對同向發(fā)生偏離，其余項目未失控，校準或更換新包裝試劑無法糾正且有試劑出廠報告佐證偏倚的存在。質(zhì)控品基質(zhì)效應：更換新批號試劑后發(fā)生，患者樣本比對結果符合標準但質(zhì)控結果發(fā)生同向性偏移，試劑出廠報告前后兩個批號質(zhì)控偏倚不明顯。由于質(zhì)控品與患者樣本成份非一致導致檢測結果出現(xiàn)偏差［5］。質(zhì)控品保存不當：新使用甲狀旁腺素（PTH）質(zhì)控品未發(fā)現(xiàn)其保存要求為復溶后2℃～8℃保存3d，由于分裝量為10d導致在質(zhì)控圖形上出現(xiàn)規(guī)律性波動。儀器部件故障：例如電磁閥漏液，光路鏡片堿液滲漏導致污漬，清洗分離部位探針微堵，以及酸堿液管路產(chǎn)生氣泡等一類問題會導致某些敏感項目先頻繁出現(xiàn)1-3s/R-4s隨機誤差現(xiàn)象，繼而隨故障程度升高而發(fā)生多項目觸發(fā)系統(tǒng)誤差失控規(guī)則。這是一個漸近性的過程，時間可能長達1周才會被正確糾正。

表3 失控原因分類

4 失控案例分析

4.1 20181228雌二醇發(fā)生2-2s失控 判斷：同機其余項目未失控，與定標有關或更換usrr批號試劑所致（12月6日儀器月保養(yǎng)，25日更換新批號試劑并定標）。處理：（1）懷疑定標結果不理想，重新用新包裝試劑定標，校準曲線RLU各濃度與前次定標幾乎無錯異，重復質(zhì)控仍失控；（2）懷疑質(zhì)控品保存問題（由原來復溶后分裝2℃～8℃保存10d，近期改為分裝-20℃冰箱保存，使用前室溫解凍30min再2℃～8℃保存8d），經(jīng)凍融后是否導致E2結果偏低；重新復溶干粉質(zhì)控品，穩(wěn)定后再行檢測，結果失控；（3）由于前次批號更換時患者樣本比對通過（偏差＜1/2TEa），決定再次挑選質(zhì)控品濃度附近的樣本再次比對，結果在標準范圍內(nèi)；（4）查詢雅培公司提供的前后兩個批號E2試劑的出廠報告，結果不符合試劑批間差。結論：由于試劑批號改變，質(zhì)控品的基質(zhì)效導致的結果偏差，質(zhì)控品均值從第二天開始重新累積，暫使用原累積標準差。

4.2 20181223肌鈣蛋白I發(fā)生1-3s/2-2s失控 判斷：同機其余項目在控但結果均低于均值，質(zhì)控RLU同時低于在控結果，判斷為儀器系統(tǒng)原因（12月20日有儀器月保養(yǎng)，16日更換新批號試劑并定標）。處理：停止hsTnI檢測，工程師檢查儀器各相關注射器、閥、泵、急診樣本針均未發(fā)現(xiàn)問題；懷疑光路污染可能性較大，由于光路曝光后可能會導致所有項目均需定標所以決定先進行hsTnI定標；定標后結果在控但低于-1SD；24日決定檢查光路，發(fā)現(xiàn)光路鏡片有污漬，清潔等本底正常后質(zhì)控結果恢復正常水平。結論：光路污染導致本底偏高，質(zhì)控RLU值減去本底后結果低于正常水平，夾心法試驗出現(xiàn)結果偏低現(xiàn)象。

4.3 20181120睪酮發(fā)生1-3s/2-2s失控 判斷：當日同機項目均未失控（11月17日更換新批號試劑并定標），重復質(zhì)控后失控并結果處理于同一水平，懷疑為試劑因素。處理：禁用該瓶試劑，更換新包裝試劑，重復質(zhì)控后結果在控。下午在檢測完成后進行失控試劑樣本比對試驗（前一天樣本），結果不在范圍內(nèi)，仔細檢查試劑后發(fā)現(xiàn)瓶口有磁性微粒附著，剩余50test廢棄。結論：磁性微粒標記物濃度偏低，導致檢測結果RLU偏低，競爭法睪酮換算濃度偏高。

5 討論

臨床實驗室要獲得可靠的測定結果，需要建立一個全面的質(zhì)量管理體系。在全面質(zhì)量管理體系中，實驗室質(zhì)量控制（包括室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價）是一個重要的環(huán)節(jié)。實驗室在檢測樣本前，應確保室內(nèi)質(zhì)控在控，若出現(xiàn)失控，為了保證檢驗結果的可靠性，應及時糾正失控，所以查找失控的原因和糾正失控的措施對于室內(nèi)質(zhì)控檢測具有重要的意義。失控分析的前提是為每個項目設立恰當?shù)馁|(zhì)控規(guī)則，而在2014年衛(wèi)生部臨檢中心一項對生化專業(yè)IQC現(xiàn)狀調(diào)查的結果中發(fā)現(xiàn)，只有53%的實驗室根據(jù)不同項目使用不同的質(zhì)控規(guī)則，其他實驗室均是所有項目使用同一個規(guī)則［6］。借助六西格瑪Westgard規(guī)則計算各項目的西格瑪水平，能合理的設定各項目的質(zhì)控規(guī)則減少假失控率，使各項目處于不同的監(jiān)控水平下。但由于計算δ值采用的室間質(zhì)評來源的偏倚只是單次檢測得到的結果，具有隨機性，更理想的偏倚來源是每月參加第三方組織的室間比對計劃，因而實驗室未采用大于6δ結果的1～3s單質(zhì)控規(guī)則。在失控因素中由操作因素造成的失控占比達13.6%，發(fā)生的環(huán)節(jié)多在質(zhì)控品的加樣上面，需要嚴格規(guī)范加樣并檢查動作；校準行為導致的失控占比達15.8%，校準品的質(zhì)量尤為重要，涉及到試劑公司對校準品的分裝保存，實驗室對校準品的保存與開瓶有效期的管控；儀器部件故障初始由于故障程度輕微時通過肉眼觀察、系統(tǒng)內(nèi)置的精密度檢測以及光路的本底檢測難以發(fā)現(xiàn)，有時需要較長的時間才能得到確認糾正，而前期故障儀器失控項目的原因分析需要事后修正，在日常操作中及時準確的行為記錄有助于查找失控的真實原因，減少工作量。因而對失控原因的分析需要經(jīng)驗的積累與敏感性，實驗室應該把基于生物學變異的質(zhì)量規(guī)范作為目標，通過提高全面質(zhì)量控制的各方面，包括技術人員培訓、儀器維修保養(yǎng)、試劑、校準品、質(zhì)控品檢查等，盡可能減少操作誤差，使質(zhì)控圖形更加真實地反映儀器的系統(tǒng)狀態(tài)，不斷提高檢驗結果的正確度和精確度。