劉文 周俊 吳曉俊 趙鳳慶 閔捷

下肢靜脈曲張是血管外科常見病，多見于中老年男性或長時間站立者，主要癥狀表現(xiàn)為站立位時疲勞無力、腿部酸脹，病情嚴重者曲張靜脈團分布整個小腿，足踝部出現(xiàn)皮膚潰瘍，對正常生活和工作造成不良影響，其發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加［1］。手術為目前治療本疾病最有效的手段，但在手術方式選擇上尚未形成統(tǒng)一定論。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張淺靜脈抽剝術是其治療的有效方法，但此種手術方式出血較多、造成的創(chuàng)傷較大。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，靜脈腔內(nèi)激光治療術是一種治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)方法，其出血少、創(chuàng)傷小、安全簡單等優(yōu)勢越來越得到更多醫(yī)患人員的認可。本文比較靜脈腔內(nèi)激光治療術與大隱靜脈剝脫術，觀察兩種手術方式對下肢靜脈曲張治療的安全性與有效性，為下肢靜脈曲張手術方式選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項研究經(jīng)患者知情同意、醫(yī)院倫理委員會批準。選取自2016 年1月至2017年9月在本院接受手術治療的下肢靜脈曲張患者100例，以便利抽樣法分為靜脈腔內(nèi)激光治療術組（激光組）和大隱靜脈剝脫術組（剝脫組），每組各50例。入選標準：（1）患者診斷為單側(cè)下肢大隱靜脈曲張，無潰瘍形成；（2）彩色多普勒超聲檢查，明確深靜脈通暢；（3）術前評估身體一般狀況較好，能夠耐受手術，無合并心肺功能障礙，無合并惡性腫瘤等；（4）能充分了解靜脈腔內(nèi)激光治療術與大隱靜脈剝脫術，理解及愿意承擔手術的潛在并發(fā)癥及其他風險；（5）能夠理解并同意該臨床研究，接受術后3個月門診隨訪。激光組患者中男女比例35：15，平均年齡（57.25±5.35）歲，平均病程（10.56±4.92）年，合并貧血3例，合并糖尿病8例。剝脫組患者中男女比例38：12，平均年齡（58.83±6.90）歲，平均病程（10.33±5.27）年，合并貧血2例，合并糖尿病5例。兩組患者均心肺功能良好，無惡性腫瘤、腦血管意外合并癥。兩組患者術前基礎資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標 收集患者術前、住院期間、術后3個月門診隨訪的臨床資料，其中，術前收集入組患者的年齡、性別、病史、合并癥等信息；收集手術時間、術中出血量、切口長度；觀察術后發(fā)熱、疼痛、麻木、皮下瘀血、切口感染、住院時間等指標；門診隨訪觀察術后復發(fā)、下肢腫脹、疼痛、麻木感等指標數(shù)據(jù)。

1.3 術后復發(fā)判斷標準 站立后患肢出現(xiàn)凸起皮膚的曲張淺靜脈，平臥后縮小；靜脈性潰瘍；B超發(fā)現(xiàn)治療后的淺靜脈有活動性血流，包括大隱主干靜脈未閉合或大隱靜脈主干以外的淺靜脈曲張（包括治療過和未治療過的部位）。

1.4 手術方式 靜脈腔內(nèi)激光術：儀器選用英國DIOMED公司提供的激光治療儀，波長810mm。術前標記曲張靜脈，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，常規(guī)高位結(jié)扎大隱靜脈主干及分支，內(nèi)踝大隱靜脈起始部作為穿刺點置入導管和激光光纖，并將其推至高位結(jié)扎處，大隱靜脈上段設定激光發(fā)射功率為15W進行凝閉，脈沖和間隔均為1s，發(fā)射激光和后撤光纖速度為0.5cm/s。中、下段的其余曲張淺靜脈設定功率12W，發(fā)射激光和后撤光纖速度為1.0cm/s。以套管針對小腿區(qū)直徑＜5cm的迂曲靜脈團進行分點穿刺后用光纖激光灼燒。彈力繃帶加壓包扎，以能夠觸及足背動脈搏動為宜。大隱靜脈剝脫術：采用本院血管外科改進的大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝及小腿曲張靜脈點狀剝脫［2］，高位結(jié)扎大隱靜脈主干及分支操作同靜脈腔內(nèi)激光組，由大隱靜脈主干向遠心端插入剝脫器至踝部，全程剝脫大隱靜脈，小腿處曲張淺靜脈作點式小切口，長約0.5cm，用輸精管鉗將大隱靜脈分支拉出、切斷，近端血管鉗加緊后用糅合力將其拉出，遠端再依次重復前一步驟，直至小腿部大隱靜脈和曲張小隱靜脈全部抽出。切口及靜脈行徑處加壓紗布及棉墊，彈力繃帶加壓包扎，以能夠觸及足背動脈搏動為宜。靜脈腔內(nèi)激光治療術和大隱靜脈剝脫術兩組患者均囑臥床休息，患肢抬高，患肢足背背屈主動活動，均于術后2d拆除彈力繃帶，改穿戴彈力襪，并下床活動。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術相關情況比較 見表1。

表1 兩組患者術中情況比較（x±s）

2.2 兩組患者手術后相關情況比較 靜脈腔內(nèi)激光術組術后輕度疼痛15例，術后3d內(nèi)給予口服非甾體類止痛藥物鎮(zhèn)痛治療8例，無重度疼痛病例。大隱靜脈剝脫術組術后輕度疼痛18例，術后3d內(nèi)口服非甾體類止痛藥物鎮(zhèn)痛治療10例，無重度疼痛病例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后相關指標比較（n）

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥和有效性比較 兩組患者術后3個月接受1次門診隨訪觀察手術后靜脈曲張復發(fā)情況，其中靜脈腔內(nèi)激光治療術組門診隨訪48例，其中失訪1例，1例電話被告知無下肢腫脹、疼痛等不適。大隱靜脈剝脫術組隨訪46例，失訪4例。見表3。

表3 門診隨訪資料比較（n）

3 討論

大隱靜脈曲張以大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術＋曲張靜脈剝脫術為主，盡管其療效確切，但患者手術時間較長、術中出血較多、切口較多。本院血管外科改進的大隱靜脈抽剝及點狀剝脫術相關研究資料顯示［2］，雖然手術切口近似微創(chuàng)，但仍需多次切開皮膚，對數(shù)量較多的小腿曲張靜脈，操作時出血較多，尤其抽剝時靜脈腔內(nèi)殘留較多積血。隨著設備和技術日益成熟，微創(chuàng)手術的發(fā)展也為下肢靜脈曲張的治療提供了更多的選擇，靜脈腔內(nèi)激光治療術的原理在于采用光導纖維于靜脈內(nèi)發(fā)射紅外線激光，通過光熱作用，使激光轉(zhuǎn)換為熱能，加熱靜脈腔內(nèi)血液產(chǎn)生高溫蒸汽，引起血管腔內(nèi)皮細胞及血管內(nèi)膜熱凝損傷，導致血管壁蛋白質(zhì)變性，促進血管壁纖維化和血管壁收縮，靜脈內(nèi)壁結(jié)構被破壞，同時靜脈腔內(nèi)形成血栓。靜脈腔內(nèi)激光治療術可在直視狀態(tài)下觀察光纖位置，避免損傷周圍組織結(jié)構，減少術后皮下瘀血和小腿皮下隱神經(jīng)損傷發(fā)生率；在大隱靜脈高位結(jié)扎后行激光閉合治療可避免對股靜脈的損傷，從而避免深靜脈血栓形成［3］；因此，激光治療下肢靜脈曲張具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全、有效、美觀、住院時間短等特點。

本資料從手術的安全性、有效性方面比較兩種手術療效。手術安全性方面，從患者手術時間、術中出血量、術后疼痛、切口感染等方面進行比較；靜脈腔內(nèi)激光術組手術時間、術中出血量、切口長度明顯優(yōu)于大隱靜脈剝脫術，原因在于大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術術中切口多，需廣泛剝離血管，造成血管腔破裂出血，導致出血量增多，本院血管外科即便改進抽剝方式，出血量仍較多；而靜脈腔內(nèi)激光術采用靜脈穿刺置入導絲的方法，手術切口小，術中幾乎無出血量，針對曲張靜脈屬支多的患者更能顯示該方法的優(yōu)勢；其次靜脈腔內(nèi)激光術利用激光的熱效應達到永久閉鎖靜脈管腔的作用，從而減少術中出血量。術后疼痛方面，靜脈腔內(nèi)激光術組發(fā)生術后疼痛15例，其中需要口服非甾體類止痛藥物治療的8例；而大隱靜脈剝脫術組發(fā)生術后疼痛18例，其中需要口服非甾體類止痛藥物治療10例，由于切口較多，大隱靜脈剝脫術組疼痛較重。靜脈腔內(nèi)激光術組由于術中無需多次切開皮膚及廣泛剝離迂曲的血管團，術中損傷隱神經(jīng)的幾率下降，在術后局部麻木感、局部皮下瘀血方面顯著好于大隱靜脈剝脫術組。無論是靜脈腔內(nèi)激光治療術組還是大隱靜脈剝脫術組，兩種手術方式均涉及在股靜脈對大隱靜脈進行處理，或凝閉，或抽剝，只是手術原理不同，對人體來說，均是創(chuàng)傷性手術，必然導致炎癥反應，作者實踐觀察兩組在術后發(fā)熱、切口感染方面比較并無明顯差異，說明兩組手術方式對人體的創(chuàng)傷存在一定的相似度。兩組在住院天數(shù)上有可比性，可能與靜脈腔內(nèi)激光治療術組更少的切口數(shù)、更少的局部麻木感及良好的主觀感受有關。3個月后門診隨訪，兩組均有一定的并發(fā)癥，分別表現(xiàn)為下肢輕微疼痛、腫脹和局部麻木感，雖然兩組間比較無統(tǒng)計學意義，但靜脈腔內(nèi)激光治療術組在這些方面并發(fā)癥更少，更符合微創(chuàng)的治療要求。

靜脈腔內(nèi)激光術組術后3個月隨訪，有2例患者靜脈曲張復發(fā)，表現(xiàn)為患肢曲張淺靜脈1例，B超發(fā)現(xiàn)淺靜脈有活動性血流1例。大隱靜脈剝脫術組1例患者靜脈曲張復發(fā)，表現(xiàn)為患肢曲張淺靜脈，分析原因可能與術前未檢測髂靜脈受壓情況、術后未堅持穿著彈力襪、術后久站有關［4-5］。