王喬穎

臀位是臨床常見的異常胎位，發(fā)生率約為3%～4%［1］。由于臀位妊娠經(jīng)陰道分娩可能導(dǎo)致胎兒難產(chǎn)、產(chǎn)傷或新生兒窒息，因此常采用剖宮產(chǎn)分娩。我國臀位妊娠剖宮產(chǎn)率約為80%～90%，在剖宮產(chǎn)指征中居于前列［2］。外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version，ECV）是指通過向孕婦腹壁施加壓力，使胎兒先露由臀部轉(zhuǎn)為頭部，是美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會推薦的減少剖宮產(chǎn)最有效的臨床介入手段中的一種［3］。近年來，隨著麻醉、超聲等支持技術(shù)的進(jìn)步，國外已經(jīng)有大量研究證實了ECV能夠安全有效地糾正胎位。本院產(chǎn)科采用B超監(jiān)護(hù)下行ECV糾正胎位，降低剖宮產(chǎn)率，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2017年12月間，在本院產(chǎn)科行定期產(chǎn)檢并分娩的孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠，妊娠35～37周，經(jīng)B超檢查證實為臀位，胎兒無臍帶繞頸，羊水指數(shù)≥100mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠，瘢痕子宮，存在胎膜早破、前置胎盤等情況，存在其他剖宮產(chǎn)指征。共納入79例孕婦，其中初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦41例，按隨機(jī)數(shù)表分為兩組，其中行B超監(jiān)測下ECV的孕婦39例為觀察組，行膝胸臥位糾正胎位法孕婦40例為對照組。孕婦及家屬均已了解實驗情況并簽署實驗知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 觀察組產(chǎn)婦在孕37周時再次行B超確診胎兒為臀位，之后立即住院待產(chǎn)。向產(chǎn)婦及家屬宣講ECV情況及意外情況處理方案，簽署手術(shù)同意書及剖宮產(chǎn)同意書。做好術(shù)前準(zhǔn)備后，建立靜脈通道，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧保護(hù)度，行胎兒電子監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗（non-stress test，NST）和床旁B超，確定胎盤位置、胎位、臍帶無繞頸等情況。麻醉師進(jìn)行硬膜外麻醉，并給予靜脈滴注鹽酸利托君100mg加入生理鹽水500ml（5滴/min）。孕婦取左側(cè)臥位，臀部抬高約30°，腹部涂抹適量耦合劑以緩解不適。術(shù)者將右手放在孕婦恥骨聯(lián)合上方，輕柔推動胎臀移出盆腔，沿胎兒背方向引導(dǎo)胎頭轉(zhuǎn)向孕婦骨盆入口，胎臀轉(zhuǎn)向?qū)m底。全程B超監(jiān)測胎兒方位、胎心率、胎盤和臍帶情況。若出現(xiàn)胎心率減慢＞10min，且在吸氧情況下無法恢復(fù)，或B超監(jiān)測下出現(xiàn)胎盤早剝等意外，或操作3次均不成功則行剖宮產(chǎn)。如果ECV成功，持續(xù)胎心監(jiān)測1h并觀察孕婦情況，之后再次行B超檢查確定胎兒方位，臍帶和胎盤情況。術(shù)后觀察孕婦宮縮和胎心情況，下腹部以腹帶固定，住院2d，如果無產(chǎn)兆則出院，門診繼續(xù)常規(guī)產(chǎn)檢。對照組產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)檢B超確診為臀位后，門診監(jiān)測孕婦一般情況正常，由產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)產(chǎn)婦用傳統(tǒng)的膝胸臥位糾正胎位。每周進(jìn)行一次產(chǎn)檢，確診胎兒方位，記錄胎位糾正情況。

1.3 觀察指標(biāo) 孕婦分娩時胎先露為頭部記錄為ECV成功，胎先露仍然是臀部記錄為ECV失敗。比較兩組產(chǎn)婦分娩時先露部位轉(zhuǎn)為頭部的比例，剖宮產(chǎn)率，早產(chǎn)，胎膜早破，臍帶繞頸等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗和方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般情況 見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較（x±s）

2.2 兩組孕婦胎位糾正成功率和剖宮產(chǎn)率比較 觀察組中胎位糾正成功30例，失敗9例，分別為：操作3次不成功的2例，胎兒宮內(nèi)窘迫3例，胎盤早剝2例，持續(xù)宮縮1例，1例經(jīng)產(chǎn)婦在胎位糾正后發(fā)生臀位復(fù)轉(zhuǎn)。成功糾正的產(chǎn)婦中有4例行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)原因：胎兒窘迫1例，產(chǎn)程停滯2例，宮頸性難產(chǎn)1例，余下26例行陰道分娩。失敗的產(chǎn)婦中有1例自發(fā)性分娩，經(jīng)陰道試產(chǎn)并成功分娩，其余8例行剖宮產(chǎn)術(shù)。對照組中胎位糾正成功17例，其中3例行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)原因：胎兒窘迫2例，產(chǎn)程停滯1例。余下14例行陰道分娩。失敗的孕婦中有2例因自發(fā)性分娩陰道試產(chǎn)并成功分娩，其余21例行剖宮產(chǎn)，其中胎盤早剝1例。見表2。

表2 兩組孕婦胎位糾正成功率與分娩方式比較［n（%）］

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦中有1例自發(fā)性分娩，5例臍帶繞頸，2例胎盤早剝，對照組有3例自發(fā)性分娩，6例臍帶繞頸，1例胎盤早剝。

3 討論

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會臀位外倒轉(zhuǎn)指南（2016版）指出，由于ECV相關(guān)風(fēng)險低，成功外倒轉(zhuǎn)能顯著降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率，因此推薦所有無陰道分娩禁忌癥的接近足月的臀位孕婦，嘗試進(jìn)行ECV［4］（level A級推薦）。但是在我國，ECV在80年代應(yīng)用時，由于技術(shù)、操作及個體差異等問題，導(dǎo)致的早產(chǎn)、胎盤早剝、臍帶繞頸、孕婦疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較高，孕婦接受度一直不高，因此在國內(nèi)未能廣泛開展［5］。體位管理、艾灸和針灸等副作用較小的改變胎位方法應(yīng)用較多，但是這些方法缺乏規(guī)范的大樣本量研究證實其有效性。現(xiàn)在臀位ECV的開展，已經(jīng)由單純的產(chǎn)科轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科的合作，隨著麻醉監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高、B超和胎心監(jiān)護(hù)儀的使用，宮縮抑制劑的應(yīng)用，其安全性得到了有效提高，這一點已經(jīng)得到了國外多項研究證實［6］。

關(guān)于實施ECV的要求，國內(nèi)之前認(rèn)為在妊娠32～34周為宜，認(rèn)為孕周增加會導(dǎo)致ECV操作困難，但是新觀點認(rèn)為妊娠36周以后進(jìn)行ECV，能夠在出現(xiàn)并發(fā)癥時及時處理，且成功率和剖宮產(chǎn)率與36周前進(jìn)行無明顯區(qū)別［4，7］。而且在臨床上36周之前自發(fā)性倒轉(zhuǎn)的可能性仍然較高。因此在本資料中，作者選擇在妊娠37周時開展ECV。

臨床上，在臀位ECV中經(jīng)常出現(xiàn)胎心音一過性減慢情況，導(dǎo)致臨床上難以判斷如何進(jìn)行后續(xù)處理。在本資料中采用B超監(jiān)測，這樣在操作中可以及時發(fā)現(xiàn)胎心音的變化從而暫停操作，根據(jù)胎兒心音變化情況決定是繼續(xù)行ECV還是轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)術(shù)。同時，本研究中采用了硬膜外麻醉，減輕了產(chǎn)婦在外倒轉(zhuǎn)過程中的疼痛和恐懼感，增加了ECV的成功率。臨床上經(jīng)產(chǎn)婦行ECV易成功，但是由于產(chǎn)婦的腹部松弛，倒轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)回臀位的概率也較高，在本資料中，作者采用了腹帶固定下腹部的方法，起到了較好的固定胎位效果。實驗結(jié)果顯示，觀察組與對照組剖宮產(chǎn)率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），臍帶繞頸、胎盤早剝等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，B超監(jiān)測下行臀位ECV有較好的糾正胎位效果，可降低剖宮產(chǎn)率。同時并不會提高并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全可行的糾正臀位的方法，具有較好的臨床推廣和應(yīng)用價值。