童霄娟 翟棟 謝益文 蔣正浩 李琰華 陳瑜

非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）是和肥胖、高脂血癥以及胰島素抵抗等代謝綜合征相關(guān)的疾病譜［1］，包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪肝炎（NASH）及相關(guān)的肝硬化［2］。隨著人們生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，非酒精性脂肪肝的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為威脅居民健康的第二大肝病，并且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［3］。非酒精性脂肪肝增加了高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］。目前對(duì)于非酒精性的治療方法主要包括飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物治療及手術(shù)，而生活方式干預(yù)是NAFLD治療和管理的基石［5-6］。本資料通過(guò)病例對(duì)照研究、回歸分析健康行為干預(yù)的依從性及影響因素，探索影響生活行為干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及促進(jìn)因素，從而為構(gòu)建合理有效的NAFLD干預(yù)模式奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入自2014年1月至2015年6月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院體檢中心及脂肪肝門(mén)診通過(guò)B超確診的非酒精性脂肪肝患者100例，其中男68例，女32例；年齡23～74歲，平均（42.34±13.00）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲，男女不限；（2）體重指數(shù)（BMI）24～30kg/m2；（3）根據(jù)非酒精性脂肪肝診療指南（2010年修訂版），符合NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）患者知情同意，自愿接受本調(diào)查與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑有肝癌、病毒性肝炎、藥物性集自身免疫性肝病等導(dǎo)致脂肪肝的疾病。（2）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高。（3）嚴(yán)重的心臟、肝、腎等重要臟器疾病。（4）使用降酶藥、降脂藥、減肥藥及其他藥物的患者。（5）孕婦，哺乳期、有精神疾病及資料不全者。

1.2 方法（1）觀察指標(biāo)：收集患者的基本信息包括：年齡、性別、既往史、職業(yè)、文化水平、婚姻狀況、收入情況、心理狀況、病程等資料并加以分析。臨床信息包括：體重、體重指數(shù)、腰圍、腰臀比、空腹血糖（FBS）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、肝臟B超等情況，采集患者血液，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。（2）健康行為干預(yù)方法及依從性的評(píng)估： 健康教育：對(duì)入選患者進(jìn)行脂肪肝相關(guān)知識(shí)的健康教育。醫(yī)院每季度舉行一次脂肪肝的健康講座，加深患者對(duì)脂肪肝基本知識(shí)的理解。飲食指導(dǎo)：飲食干預(yù)以合理控制熱量的攝入為原則。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合理分配：高蛋白、低脂肪、適量糖類(lèi)。蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%，1.0～1.5g/（kg·d），小 兒2～4g/（kg·d），其中＞1/3為動(dòng)物蛋白。脂肪占總熱量的20%～25%以下，0.4～0.8g/（kg·d），包括食物中所含脂肪及烹調(diào)油；糖類(lèi)占總熱量的50%～60%，200～350g/d左右。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)≥2次/周。一般以運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～30min/次為佳，達(dá)到靶心率（170-年齡）?；顒?dòng)方式主要為有氧運(yùn)動(dòng)包括：快走、慢跑、騎自行車(chē)、爬山、 游泳、健美操、交際舞、打羽毛球、網(wǎng)球、跳繩等。（4）健康行為干預(yù)的依從性：患者的行為符合健康工作者所推薦的飲食和運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)及脂肪肝知識(shí)學(xué)習(xí)程度。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：堅(jiān)持控制飲食、運(yùn)動(dòng)天數(shù)＜ 總隨訪天數(shù)的50%為依從性差組；＞51%為依從性好組。

1.3 隨訪 在患者接受干預(yù)后滿3個(gè)月由培訓(xùn)過(guò)的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)非酒精性脂肪肝患者進(jìn)行門(mén)診、電話隨訪，記錄相關(guān)臨床指標(biāo)信息。隨訪滿半年后再次隨訪并登記信息、填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17. 0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)量資料采用方差分析，依從性的影響因素分析采用多因素的Logistics回歸分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)半年后，最終78例NAFLD患者（78.0%）完成了為期6個(gè)月的隨訪。根據(jù)干預(yù)依從性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其中依從性好組23例（29.5%），依從性差組55例（70.5%）。

2.1 兩組患者身體指標(biāo)、代謝指標(biāo)比較 干預(yù)滿半年后依從性好組的體重、體重指數(shù)、腰圍、TG、TC、LDL與依從性差組相比均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者身體和代謝指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者脂肪肝轉(zhuǎn)歸情況比較 干預(yù)半年后，依從性好組23例NAFLD患者有10例（43.47%）轉(zhuǎn)為正常，依從性差組8例（14.54%）轉(zhuǎn)歸為正常。兩組患者不同程度肝臟脂肪轉(zhuǎn)歸頻率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.897，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)半年后不同依從性患者的脂肪肝轉(zhuǎn)歸情況比較［n（%）］

2.3 患者依從性影響單因素分析 兩組患者健康干預(yù)依從性影響因素的單因素分析發(fā)現(xiàn)：年齡、BMI、工作狀態(tài)、脂肪肝相關(guān)知識(shí)的知曉率和脂肪肝的嚴(yán)重程度為NAFLD患者依從性的影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 患者依從性影響多因素分析 以NAFLD患者的依從性（0=依從性好，1=依從性差）為因變量，健康干預(yù)依從性影響因素為自變量，經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示：年齡（OR=0.931）和脂肪肝的分級(jí)程度（OR=0.324）與NAFLD患者的依從性獨(dú)立相關(guān)，可能為NAFLD患者依從性的影響因素。

3 討論

NAFLD是我國(guó)的第二大肝病，是肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等代謝相關(guān)性疾病，NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，胰島素抵抗、氧化應(yīng)激增強(qiáng)、脂質(zhì)過(guò)氧化和內(nèi)臟脂肪含量均參與了NAFLD的發(fā)病過(guò)程。NAFLD可以進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，而NASH是疾病發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此改善NAFLD及NASH狀態(tài)具有重要意義。但是目前對(duì)于非酒精性脂肪肝尚缺乏特效藥。研究發(fā)現(xiàn)飲食、運(yùn)動(dòng)、減輕體重能降低肝臟脂肪含量，改善肝酶水平，并且推薦通過(guò)飲食（攝入＜500kcal/d）聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（3～5d/周，30～60min/次）為最佳方式［7］。因此NAFLD的治療重點(diǎn)是改變生活方式。本資料結(jié)果顯示，健康干預(yù)依從性好組體重、體重指數(shù)、腰圍、TG、TC、LDL改善明顯優(yōu)于依從性差組；而FBS、HDL兩組差異不明顯。在脂肪肝轉(zhuǎn)歸方面，依從性好組43.47%轉(zhuǎn)為正常，依從性差組14.54%轉(zhuǎn)歸為正常。提示健康行為干預(yù)具有改善代謝綜合征和降低肝臟脂肪含量的作用。這主要是因?yàn)榻】碉嬍?、適宜強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)能增加能量的消耗，使血中游離脂肪酸（FFA）含量減少，增加胰島素的敏感性和改善氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低肝酶水平，改善脂肪肝的炎癥程度。

但是NAFLD患者對(duì)于改變生活方式的依從性卻不理想。本資料對(duì)100例NAFLD患者進(jìn)行健康行為干預(yù)，隨訪半年后的依從率為78%，相當(dāng)多的患者因?yàn)楦鞣N原因未能完成隨訪。因此研究依從性的影響因素，針對(duì)相關(guān)因素采取有效措施至關(guān)重要。

研究結(jié)果顯示，年齡、BMI、工作狀態(tài)、脂肪肝相關(guān)知識(shí)的知曉率和脂肪肝的嚴(yán)重程度為NAFLD患者依從性的影響因素。經(jīng)多因素logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡和脂肪肝的嚴(yán)重程度是依從性的獨(dú)立影響因素。依從性好的原因可能為：（1）年齡較大、退休后的NAFLD患者生活的重心會(huì)轉(zhuǎn)移到自身健康上，更注重養(yǎng)身，也有更多的時(shí)間鍛煉身體，因此依從性越好。（2）依從性與體重指數(shù)、脂肪肝的嚴(yán)重相關(guān)，體重指數(shù)越高、疾病程度越重患者依從性越好。肥胖不僅會(huì)繼發(fā)高脂血癥、2型糖尿病等代謝相關(guān)性疾病，加重心血管系統(tǒng)事件的發(fā)生，同時(shí)也影響外表。脂肪肝嚴(yán)重的患者有相關(guān)的臨床癥狀：如腹脹、惡心、黃疸等，日常生活受影響，因此依從性更高。（3）有脂肪肝相關(guān)知識(shí)的患者，對(duì)疾病有較為深刻的認(rèn)識(shí)，知曉疾病的發(fā)展過(guò)程，因此有較高的隨訪率。

綜上所述，影響NAFLD患者依從性的主要因素為年齡、BMI、工作狀態(tài)、脂肪肝相關(guān)知識(shí)的知曉率和脂肪肝的嚴(yán)重程度。因此需要提高患者脂肪肝相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、加強(qiáng)與患者及其家屬的聯(lián)系，提高患者自我管理能力，制定個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)方案和隨訪策略，共同監(jiān)督，培養(yǎng)健康的生活方式。本研究納入的樣本量較小，隨訪時(shí)間也較短，使樣本的代表性存在較多問(wèn)題。因此進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、改進(jìn)隨訪策略將有助于更全面的評(píng)估非酒精性脂肪肝患者依從性的影響因素。