卓孟川 幸永明 方賢聰 王振林

股骨粗隆間骨折（IFF）是指發(fā)生于股骨頸基底部至股骨小粗隆間的骨折，多以高齡老年人為主，女性多見(jiàn)，具有較高的致殘率和病死率［1］。目前，臨床上對(duì)不穩(wěn)定型IFF多主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療，其中人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)為較常采用的治療方案。本文比較人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內(nèi)針（PFNA-Ⅱ）治療高齡患者不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折（IFF）的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2017年10月本院股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折患者90例，男39例，女51例；年齡75～92歲，平均年齡（79.3±7.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前X線片及CT明確為不穩(wěn)定IFF；（2）＞65歲Evans-Jensen骨折分類［2］為Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型骨折；（3）伴有明顯的骨質(zhì)疏松且髖臼骨質(zhì)未見(jiàn)破壞；（4）無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折患者；（2）同側(cè)先天性髖臼發(fā)育不良或合并骨性髖關(guān)節(jié)炎；（3）患者身體狀況無(wú)法耐受手術(shù)者。其中Evans-Jensen分類Ⅲ型29例、Ⅳ型37例、Ⅴ型24例。滑倒跌傷所致骨折者58例、交通意外傷32例。所有患者均伴有不同程度的內(nèi)科疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病等。隨機(jī)分為置換組（行人工股骨頭置換術(shù)）及內(nèi)固定組（行PFNA-Ⅱ內(nèi)固定），每組各45例。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 （1）置換組：采用全身麻醉，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層分離，顯露髖關(guān)節(jié)及骨折斷端，隨后截除股骨頭和近端部分股骨頸，盡量保留附著有肌纖維的大小粗隆骨折塊，復(fù)位同時(shí)修整殘端股骨頸，后用鋼絲予以固定。選擇人工股骨頭假體，確定好前傾角以及假體高度之后做好標(biāo)記，往骨腔內(nèi)注入骨水泥，安置合適的假體柄，拉緊鋼絲以固定大小粗隆。安放對(duì)應(yīng)型號(hào)股骨頭后，再?gòu)?fù)位髖關(guān)節(jié)、沖洗創(chuàng)面，重建外旋肌群并留置引流管，最后將切口逐層縫合（見(jiàn)圖1）。（2）內(nèi)固定組：患者仰臥于骨科牽引床上，氣管插管全身麻醉后在C形臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下行患肢牽引閉合復(fù)位。骨折復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做斜行切口（5～6 cm），逐層分離充分暴露大轉(zhuǎn)子，以大粗隆尖作為進(jìn)針點(diǎn)，植入導(dǎo)針予以股骨近段擴(kuò)髓后，將PFNA-Ⅱ主釘置入骨腔，調(diào)整好主釘深度及前傾角后，打入股骨頸螺旋刀片并鎖定遠(yuǎn)端靜力孔螺釘，最后清創(chuàng)、留置引流管并逐層縫合（見(jiàn)圖2）。術(shù)后48h內(nèi)予以抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，并進(jìn)行被動(dòng)肌群和關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時(shí)給予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療并預(yù)防深靜脈血栓形成。置換組術(shù)后1周內(nèi)即可在助行器輔助下進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，內(nèi)固定組2周內(nèi)在雙拐輔助下進(jìn)行部分負(fù)重行走，X線片示骨折臨床愈合即可開(kāi)始完全負(fù)重活動(dòng)。

圖1 人工股骨頭置換術(shù)前、術(shù)后X線片

圖2 PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后X線片

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量（即圍手術(shù)期出血量）。（2）采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分為優(yōu)（90～100分），良（80～89分），可（70～79分），差（＜70分）四個(gè)等級(jí)，并比較兩組優(yōu)良率（即優(yōu)與良的例數(shù)之和除以總例數(shù)）。（3）觀察住院天數(shù)、首次下地時(shí)間及患肢完全負(fù)重行走時(shí)間。（4）記錄住院及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，若符合正態(tài)分布及方差齊，兩組比較用t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 兩組Harris評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組Harris評(píng)分比較［n（%）］

2.3 兩組住院天數(shù)、首次下地時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組住院天數(shù)、首次下地時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間比較（x±s）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人髖部骨折的常見(jiàn)類型，高齡患者多伴隨較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，易導(dǎo)致不穩(wěn)定型IFF，因而早期手術(shù)治療已成為此類患者的首選治療方案。相較于保守治療，手術(shù)療法能迅速緩解疼痛，實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，避免臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，并降低骨折端畸形愈合的概率，改善患者生活質(zhì)量、降低死亡率［3］。

目前，對(duì)于不穩(wěn)定IFF的外科治療尚存在爭(zhēng)議，有研究者主張應(yīng)用PFNA-Ⅱ內(nèi)固定材料進(jìn)行治療［4］。相比于傳統(tǒng)的PFNA主釘，PFNA-Ⅱ主釘?shù)耐鈨A角略小，由6°降低到5°，更符合亞洲人群股骨近端的解剖特點(diǎn)，使主針能更為順暢地插入髓腔［5］。髓內(nèi)釘尾端采用錐形設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)端帶有凹槽，使得主針能直接插入髓腔中央而不需另行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓。采用平面設(shè)計(jì)的主釘近端有利于保護(hù)外側(cè)骨皮質(zhì)，同時(shí)，螺旋刀片的直徑是逐漸增加的，置入過(guò)程中對(duì)周圍骨質(zhì)起到夯實(shí)作用，避免骨量丟失，提高內(nèi)固定裝置對(duì)骨的抓持力，螺旋刀片的自鎖設(shè)計(jì)則起到較好的抗旋轉(zhuǎn)作用，使裝置不易松動(dòng)脫出［6］。PFNA-Ⅱ內(nèi)固定手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中所需透視次數(shù)和時(shí)間少，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，因無(wú)需擴(kuò)髓故出血少，有利于骨折斷端愈合及軟組織修復(fù)。本資料中，內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間明顯短于置換組，同時(shí)圍手術(shù)期出血量明顯更少，與既往研究一致［7］。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，內(nèi)固定組優(yōu)良率明顯低于對(duì)照組，但術(shù)后6個(gè)月時(shí)，內(nèi)固定組優(yōu)良率與置換組相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在長(zhǎng)期療效上，兩種治療方案均能取得良好的治療效果。但對(duì)于累及小轉(zhuǎn)子的骨折或后側(cè)骨質(zhì)丟失的嚴(yán)重粉碎骨折，常易導(dǎo)致內(nèi)固定物失效，過(guò)早負(fù)重活動(dòng)易產(chǎn)生內(nèi)固定移位或髖內(nèi)翻畸形等，遠(yuǎn)期甚至可能出現(xiàn)股骨頭壞死［8-9］。此外，高齡患者常合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，會(huì)降低內(nèi)固定物的機(jī)械支持性，所以對(duì)于伴有重度骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折病人，內(nèi)固定術(shù)后通常不允許早期完全負(fù)重活動(dòng)，因而會(huì)增加患者臥床時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能。本資料中內(nèi)固定組有3例出現(xiàn)繼發(fā)感染，3例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，1例內(nèi)固定松動(dòng)，總并發(fā)癥發(fā)生率15.56%。因此，對(duì)于高齡不穩(wěn)定型IFF患者，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性，并注重對(duì)基礎(chǔ)疾病的綜合治療，同時(shí)圍手術(shù)期加強(qiáng)治療骨質(zhì)疏松、提高骨密度，避免螺旋刀片切割、內(nèi)固定松動(dòng)失效等并發(fā)癥發(fā)生［10］。

也有研究者主張采用人工股骨頭置換手術(shù)治療高齡患者不穩(wěn)定型IFF［7］。行人工股骨頭置換時(shí)骨水泥的粘附力能使假體及骨折端早期即刻穩(wěn)定，患者術(shù)后能早期下床活動(dòng)，從而縮短臥床靜養(yǎng)時(shí)間，而早期的康復(fù)功能鍛煉能改善患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［11］。同時(shí)，人工股骨頭置換術(shù)能降低患者合并的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松造成的骨折不愈合、螺旋釘切割等風(fēng)險(xiǎn)，有利于改善患者預(yù)后［12］。本資料結(jié)果顯示，置換組早期的優(yōu)良率明顯高于內(nèi)固定組，同時(shí)住院天數(shù)、首次下地時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間明顯短于內(nèi)固定組，與既往報(bào)道一致。表明股骨頭置換術(shù)早期即可達(dá)到良好的治療效果，而早期的下床活動(dòng)則能避免一些術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。但該手術(shù)方式相比微創(chuàng)的內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷更大，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、圍手術(shù)期出血量較大，有可能導(dǎo)致患者圍手術(shù)期全身情況惡化甚至危及生命［13］，且人工關(guān)節(jié)使用壽命有限，存在關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、假體周圍感染等并發(fā)癥發(fā)生的可能，因此需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備［12］。

綜上所述，兩種手術(shù)方式治療高齡患者不穩(wěn)定型IFF均可以達(dá)到良好的治療效果，PFNA-Ⅱ內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)于多種類型老年不穩(wěn)定型IFF，而對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或者對(duì)早期功能康復(fù)鍛煉有特殊要求的患者，建議在保證安全的前提下采取人工股骨頭置換。