邵梅

卵巢儲備功能（ovarian reserve）是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反映女性的生殖能力［1］。卵巢可募集的卵泡數(shù)過低，卵泡細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致不能受孕，稱為卵巢儲備功能低下（DOR）。DOR如不及時治療，可導(dǎo)致卵巢早衰（POF）發(fā)生。而再生育人群指年齡均在30～45歲，有過生育，曾拒絕生育并再次規(guī)劃妊娠者。評估卵巢儲備功能的指標(biāo)以抗苗勒管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、FSH/黃體生成素（LH）等較為常見。本研究旨在通過對再生育人群卵巢儲備功能低下患者相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，探討AMH在早期預(yù)測再生育人群卵巢儲備功能中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2015年7月至2017年12月，在本院婦科門診求治，年齡30～45歲的再生育患者200例作為調(diào)查對象，對其卵巢儲備功能相關(guān)指標(biāo)：年齡、不良妊娠史、基礎(chǔ)FSH、FSH/LH、雌二醇（E2）、竇卵泡計數(shù)（AFC）、AMH進(jìn)行評估。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～45歲，輔助檢查排除卵巢功能障礙以外的不孕病因，無發(fā)熱及炎癥疾病，無激素使用禁忌癥，所有病例均除外心血管疾病，肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重性原發(fā)性疾病、精神疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意。再生育人群診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)文獻(xiàn)［2］，再生育人群年齡30～45歲，已生育，并曾放棄生育又重新規(guī)劃妊娠者。DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)：FSH：10～40IU/L，或FSH/LH＞2、總竇卵泡計數(shù)（APC）＜5個。AMH目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本實驗檢測中心數(shù)據(jù)，AMH水平在0.7～2.0ng/ml提示卵巢功能開始衰退。

1.2 檢測方法 以上婦女在月經(jīng)周期的第3天，月經(jīng)停閉＞4個月者取肘靜脈血5ml，室溫下靜置60min后，3000r/min離心10min，取上清液，-40℃凍存待測。磁分離酶聯(lián)免疫法檢測LH、FSH、E2，北京倍愛康生物技術(shù)有限公司提供試劑，儀器為BIOZYME I型磁分離免疫測定儀。AMH用ELISA檢測，試劑盒購自美國DSL公司，產(chǎn)品號為DSL-10=14400，敏感度（最小檢測濃度）0.006ng/ml，批內(nèi)、批間變異系數(shù)分別為8.0%和4.6%。儀器為上?？迫AKHB-ST-360酶標(biāo)儀。均嚴(yán)格按試劑量及儀器說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。采用Pearson相關(guān)性分析，計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 200例再生育人群資料統(tǒng)計 （1）基本情況：200例再生育調(diào)查者年齡范圍30～45歲，平均（35.71±2.54）歲。FSH范圍2.1～40IU/L，平均（11.31±10.80）IU/L；FSH/LH范 圍0.4～5.9，平 均（1.92±0.99）；E2范 圍14.2～175pg/ml，平 均（70.19±59.78）pg/ml；AFC范圍0～21個，平均（7.58±4.63）個；AMH范圍0.19～24ng/ml，平均（5.42±5.35）ng/ml。200例再生育人群里，二胎人群年齡主要集中在35～39歲152例，占總?cè)藬?shù)76%，卵巢功能衰竭者6例，卵巢儲備功能下降者120例，其中AMH≤2ng/ml者86例，占卵巢功能下降人數(shù)的71.7%，故AMH可作為評估再生育人群卵巢儲備功能的敏感指標(biāo)。（2）不良妊娠情況：200例患者中，無不良妊娠史73例，1次不良妊娠49例，2次不良妊娠55例，3次不良妊娠18例，5次不良妊娠2例。具有不良妊娠史者共有127例，其中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史75例，占63.5% 比例。圖1顯示，再生育人群的不良妊娠次數(shù)隨年齡增大而增加。

圖1 不良妊娠次數(shù)與年齡統(tǒng)計圖

2.2 相關(guān)性分析 分別對AMH、AFC、FSH、FSH/LH、E2、不良妊娠次數(shù)與年齡進(jìn)行相關(guān)性分析，AMH、AFC與年齡呈負(fù)相關(guān)，不良妊娠次數(shù)與年齡呈正相關(guān)，相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且相關(guān)性：AMH＞AFC＞不良妊娠次數(shù)。FSH、FSH/LH、E2與年齡亦呈正相關(guān)，但相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。為評估再生育人群卵巢儲備功能監(jiān)測的各項指標(biāo)是否有關(guān)聯(lián)，分別將年齡、AFC、FSH、FSH/LH、E2進(jìn)行相關(guān)性分析，年齡、FSH、FSH/LH與AMH呈負(fù)相關(guān)，AFC與AMH呈正相關(guān)，相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且相關(guān)性AFC＞年齡＞FSH/LH＞FSH。E2與AMH亦呈正相關(guān)，但相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

AMH是一種同源二聚糖蛋白激素，屬于轉(zhuǎn)生長因子β（TGF-β）超家族的一員［3］。也是目前所發(fā)現(xiàn)的評估女性卵巢儲備功能其特異度和準(zhǔn)確度均優(yōu)于其它所有傳統(tǒng)指標(biāo)的新指標(biāo)。關(guān)于AMH的研究較多見于輔助生殖技術(shù)中，用于預(yù)測患者卵巢儲備功能及對妊娠結(jié)局的影響，而用于預(yù)測再生育人群卵巢儲備功能的研究文獻(xiàn)較少。更鮮見于用中藥干預(yù)患者的卵巢儲備功能預(yù)測中。隨著我國“二胎”新政的實施，現(xiàn)代人結(jié)婚年齡的推遲，再生育高齡孕產(chǎn)婦人數(shù)大幅提升，難孕與不孕人群比重與生育風(fēng)險還將持續(xù)加大。尋找一個簡便、精準(zhǔn)的檢測方式，準(zhǔn)確預(yù)測再生育人群卵巢儲備功能，便于早期診斷和有效干預(yù)再生育人群DOR患者，充分利用生育潛能，提高生育質(zhì)量，具有重要臨床意義。

AMH可以精準(zhǔn)評估患者卵巢儲備功能，這已為國內(nèi)外大量研究所證實［4］。血清AMH主要來源于竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，在進(jìn)入卵泡液后，再通過卵泡周圍的血管網(wǎng)進(jìn)入血循環(huán)。有研究證實［5］，血清AMH水平高低與竇卵泡數(shù)目具有良好相關(guān)性，對人類卵巢組織學(xué)研究亦證實，AMH與卵巢中原始卵泡數(shù)目也具有良好相關(guān)性，這也是AMH能很好評估女性卵巢儲備功能的根本原因。因而，也被許多研究者認(rèn)為可以準(zhǔn)確預(yù)測＞25歲女性卵巢儲備功能。表明AMH同樣可用于再生育人群的卵巢儲備功能預(yù)測。

我國再生育人群的顯著特征為：年齡35～45歲，有過生育史，曾拒絕過生育并打算再次規(guī)劃妊娠者。女性的生育能力主要取決于生育潛能。健康女性生殖系統(tǒng)的受孕能力稱之為生育潛能。女性的生育潛能隨年齡增長而降低，主要表現(xiàn)為妊娠率降低、生育間隔時間延長等。大量的研究表明［6］，年齡增長導(dǎo)致生育能力下降的根本原因與卵巢里可募集的卵泡數(shù)減少及卵子質(zhì)量下降有關(guān)。因而生育潛能下降又稱為卵巢儲備功能下降。當(dāng)卵巢儲備功能下降至臨界值時，在有過正常生育史的女性中，即可發(fā)生反復(fù)試孕而不能受孕或難于受孕。在臨床上常出現(xiàn)性欲降低、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等癥狀。卵巢里可募集的卵泡數(shù)過低與卵子質(zhì)量過低，即提示DOR發(fā)生。DOR通常也被認(rèn)為是POF的過渡期，最終可導(dǎo)致POF。

國內(nèi)外大量研究表明，AMH在整個月經(jīng)周期波動范圍微小，呈相對穩(wěn)定狀態(tài)。表明在月經(jīng)的任一階段均可檢測血清AMH水平。但目前在國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的 DOR 診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括為基礎(chǔ)血10IU/L≤FSH＜40IU/L，或竇卵泡數(shù)＜5，或年輕患者血清促性腺激素（FSH）正常，但FSH/LH 比值＞2。本研究中，采用的是本實驗室中心測定的AMH值來診斷DOR并行干預(yù)治療的。有研究表明［7］，將0.7～2.0ng/ml作為臨界值，預(yù)測DOR的敏感度可達(dá)97%，當(dāng)AMH下降至0.5ng/ml時，提示可能POF發(fā)生。

此外，由于＞30歲的女性中有部分人自然妊娠的概率已經(jīng)較低，對于妊娠結(jié)局的預(yù)測尤為重要。AMH預(yù)測妊娠結(jié)局，也顯示其優(yōu)越于其它傳統(tǒng)預(yù)測方法。并已得到研究證實。陳華干等［8］對月經(jīng)正常的高齡婦女自然受孕情況進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠婦女在入組時的AMH水平明顯高于非妊娠婦女（P＜0.05），而 LH、E2、FSH 水平與非妊娠婦女比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明AMH水平與高齡婦女的自然妊娠率有關(guān)，可能是較高水平AMH 與高質(zhì)量的卵子及較強(qiáng)生育能力有關(guān)。可見，AMH在再生育人群中，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

本研究通過對再生育人群進(jìn)行年齡、不良妊娠史、血清性激素及AMH含量、竇卵泡計數(shù)（AFC）等指標(biāo)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：二胎人群年齡主要集中在35～39歲（76%）；再生育人群發(fā)生卵巢功能下降的比例和不良妊娠史比例增大，且不良妊娠次數(shù)隨年齡增大而增加；再生育人群隨著年齡增大，卵巢功能下降比例增高（60%）。各指標(biāo)間相關(guān)性分析顯示：年齡、FSH、FSH/LH與AMH呈負(fù)相關(guān)，AFC與AMH呈正相關(guān)，相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且相關(guān)性AFC＞年齡＞FSH/LH＞FSH。AMH、AFC與年齡呈負(fù)相關(guān)，不良妊娠次數(shù)與年齡呈正相關(guān)，相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且相關(guān)性：AMH＞AFC＞不良妊娠次數(shù)。血清AMH水平可作為再生育人群臨床早期預(yù)測DOR的指標(biāo)之一。

本研究今后將進(jìn)一步通過對再生育人群卵巢儲備功能低下（DOR）患者在接受中藥補(bǔ)腎填精方干預(yù)下，探討AMH預(yù)測再生育人群卵巢儲備功能的應(yīng)用價值及與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。