郭廷超 孟令波 盧永平

作者單位：110031 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)遼寧省計(jì)劃生育科學(xué)研究院附屬醫(yī)院

精索靜脈曲張為男科常見病，常與男性不育有關(guān)。當(dāng)精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢存在異常迂曲、擴(kuò)張、伸長時(shí)，由于血液淤滯、蔓狀靜脈叢熱交換率下降，睪丸組織內(nèi)代謝物蓄積和血液5-羥色胺等反流，患者精液質(zhì)量會受到直接影響，若未及時(shí)治療很可能導(dǎo)致不育[1]。近年來，手術(shù)治療精索靜脈曲張逐漸受到青睞，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)可改善睪丸微循環(huán)，繼而對精子存活率及精子質(zhì)量起到改善作用[2]。需要注意的是，精索靜脈顯微結(jié)扎手術(shù)效果與患者術(shù)前精索靜脈曲張程度有一定關(guān)系，部分患者術(shù)后精液質(zhì)量改善并不明顯[3]。本研究按照患者精索靜脈曲張程度分3組展開觀察，分析患者術(shù)前精索靜脈曲張程度與術(shù)后精子質(zhì)量改善程度的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月我院收治的精索靜脈曲張住院患者57例，按照精索靜脈曲張程度分為3組(分組標(biāo)準(zhǔn)見觀察指標(biāo))，每組19例。Ⅰ度組年齡19～38歲，平均(27.49±3.71)歲；Ⅱ度組年齡23～42歲，平均(29.76±2.84)歲；Ⅲ度組年齡22～42歲，平均(30.38±3.07)歲，3組間基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)遼寧省計(jì)劃生育科學(xué)研究院倫理委員會討論同意，所有參與研究的患者均簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院彩色多普勒超聲聯(lián)合體格檢查確診為原發(fā)性精索靜脈曲張，均為單側(cè)患病(左側(cè))，無手術(shù)禁忌證，對手術(shù)知情并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除生殖道感染，近3個(gè)月高熱、高溫工作環(huán)境、泡熱水澡、蒸桑拿、服用影響精子質(zhì)量藥物等患者。

1.2 治療方法 所有患者行經(jīng)腹股溝下方外環(huán)口部顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)[4]?；颊哐猜樽沓晒笕∑脚P位，常規(guī)消毒、鋪巾，取患側(cè)腹股溝下方外環(huán)口部切口，長約2 cm，依次切開皮膚、皮下組織，尋找患側(cè)外環(huán)口及精索，闌尾鉗將精索提出切口，橡膠片置精索下牽引。調(diào)整放大倍率至10倍左右，于鏡下分開提睪肌、精索外筋膜、精索內(nèi)筋膜，仔細(xì)辨認(rèn)睪丸動脈、輸精管、精索淋巴管并牽開保護(hù)。分離出所有擴(kuò)張的患側(cè)精索內(nèi)靜脈屬支，游離后分別雙重結(jié)扎并切斷。仔細(xì)止血，檢查有無殘留靜脈，無活動性出血后，依次關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)精索靜脈彩色多普勒超聲診斷及Valsalva試驗(yàn)結(jié)果對研究對象精索靜脈曲張程度進(jìn)行判定[5]，所有病患術(shù)前曲張直徑均＞2 mm且呈現(xiàn)反流特征。聯(lián)合常規(guī)體格檢查，將曲張程度判定標(biāo)準(zhǔn)定義如下。Ⅰ度：Valsalva試驗(yàn)過程中可觸及曲張靜脈，非試驗(yàn)過程不可觸及。Ⅱ度：在患者氣息平靜時(shí)可觸及曲張靜脈，但在直視下不可見。Ⅲ度：在患者氣息平靜時(shí)可直視到陰囊表面存在曲張血管團(tuán)。

常規(guī)精液檢查，術(shù)前檢查為患者首次入院時(shí)，術(shù)后檢查為3～6個(gè)月復(fù)查時(shí)。采集標(biāo)本前囑患者禁欲2～7 d，精液標(biāo)本采集采用傳統(tǒng)手淫方式，標(biāo)本檢查項(xiàng)目包含精子核成熟度、精子形態(tài)、精子密度、A+B級精子率，比較術(shù)后相關(guān)指標(biāo)改善程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0軟件對獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，符合正態(tài)分布方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精子核成熟度 術(shù)后Ⅰ度組精子核成熟度較術(shù)前提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；另兩組均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 精子形態(tài) Ⅰ度組精子正常形態(tài)術(shù)后較術(shù)前提升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；另兩組均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 精子密度 Ⅰ度組精子密度術(shù)后較術(shù)前提升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；另兩組均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 A+B級精子率 Ⅰ度組A+B級精子率術(shù)后較術(shù)前升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；另兩組均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

3 討論

研究顯示，精索靜脈曲張程度越嚴(yán)重，對不育患者精子質(zhì)量影響越大。由于精索迂曲擴(kuò)張，精索靜脈中的血液無法順暢流動，淤滯的血液會使睪丸局部溫度有所提升，熱應(yīng)激可影響精子活力和質(zhì)量[6]。同時(shí)，靜脈反流帶來的腎臟與腎上腺分泌物代謝產(chǎn)物會直接對精子存活率產(chǎn)生影響，并在一定程度上限制精子的生成。當(dāng)曲張的靜脈無法完成有效反流時(shí)，精索靜脈功能受損，精子密度或質(zhì)量明顯下降[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張較嚴(yán)重患者在經(jīng)過治療后，精子質(zhì)量改善程度優(yōu)于曲張程度較輕者。

表1 不同組別精子核成熟度手術(shù)前后比較(%)

表2 不同組別精子正常形態(tài)手術(shù)前后比較(個(gè))

表3 不同組別精子密度手術(shù)前后比較(109/L)

表4 不同組別A+B級精子率手術(shù)前后比較(%)

目前，手術(shù)是治療精索靜脈曲張的首選方式，以往經(jīng)典術(shù)式有經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù)、經(jīng)腹股溝高位結(jié)扎術(shù)，這些手術(shù)可在肉眼下完成且操作并不復(fù)雜，但由于肉眼操作下可能會混淆靜脈、周圍細(xì)小淋巴與精索動脈，不排除由于操作失誤將精索內(nèi)血管集束結(jié)扎的可能，從而影響到正常回流導(dǎo)致術(shù)后多種并發(fā)癥，也可能由于無法徹底阻斷精索靜脈反流影響到術(shù)后精液質(zhì)量改善效果。本研究選擇的顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，不僅可阻斷精索內(nèi)靜脈外，還可阻斷睪丸引帶靜脈與精索外靜脈，并且可以很好地保護(hù)精索動脈和淋巴管，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于睪丸微循環(huán)及生精功能更快恢復(fù)。

本研究以Valsalva試驗(yàn)聯(lián)合常規(guī)體格檢查判定術(shù)前精索靜脈曲張程度，按照站立位可觸及曲張靜脈情況對曲張程度進(jìn)行分級。對57例患者手術(shù)前后精液檢查結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，Ⅰ度組患者精子核成熟度、精子形態(tài)、精子密度、A+B級精子率，相較于術(shù)前并無明顯改善或改善未達(dá)到顯著程度，但另兩組患者4項(xiàng)檢查結(jié)果均顯示改善程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明，精索靜脈曲張程度越嚴(yán)重，術(shù)前精子質(zhì)量狀況越差。手術(shù)治療精索靜脈曲張程度為Ⅱ度及Ⅲ度者可見精子質(zhì)量得到顯著改善，但處于Ⅰ度的輕度曲張患者經(jīng)過手術(shù)治療后精子質(zhì)量改善并不明顯?？梢娋黛o脈曲張程度與術(shù)后精子質(zhì)量之間存在一定關(guān)系，由于本研究樣本數(shù)量少，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，需要在以后的研究中進(jìn)一步論證。