王白鶴 周鵬軍 孫建方

臨床資料患者，女，37歲。主因“面部發(fā)生雀斑樣皮損31年”就診。患者6歲時(shí)面部開始出現(xiàn)黑色斑點(diǎn)，并逐漸增多，泛發(fā)至全身，以面頸部為著，皮疹日曬后加重。半年前無(wú)明顯誘因面中部斑點(diǎn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)一處褐色增生物，約黃豆大，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予手術(shù)切除并行組織病理檢查診斷“基底細(xì)胞癌”，之后未見復(fù)發(fā)，但面部多發(fā)雀斑樣皮疹一直未消退，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來(lái)我院，患者自發(fā)病以來(lái)精神睡眠可，二便正常，體重未見明顯變化。體格檢查：一般情況較好，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常，發(fā)育和智力正常。皮膚科檢查：面部及軀干上部、雙上肢皮膚干燥，可見泛發(fā)性雀斑樣皮損，褐色針尖至粟粒大，數(shù)目多，部分融合成不規(guī)則色素斑，可見白色萎縮斑點(diǎn)、疣狀角化及毛細(xì)血管擴(kuò)張。左面部可見小片術(shù)后瘢痕(圖1a，b)。適齡結(jié)婚，育有一兒一女，配偶體健，子女均有類似皮膚表現(xiàn)。患者父母非近親結(jié)婚，其妹妹和兄長(zhǎng)亦有相似皮膚病史。家系圖譜見(圖2)。臨床診斷：著色性干皮病。治療：囑患者避免日曬，給予遮光劑保護(hù)皮膚；同時(shí)建議其家屬詳細(xì)體格檢查，對(duì)出現(xiàn)的早期皮損給予及時(shí)保護(hù)和預(yù)防。

討論著色性干皮病(xeroderma pigmentosum，XP)是一種常染色體隱性遺傳皮膚病。該病在1870年被Kaposi首先報(bào)道，它包括7個(gè)互補(bǔ)型(XP-A到G)和一個(gè)變異型(XP-V)。其中 XPC在美國(guó)，歐洲和北非最常見，而XPA是日本最常見的類型[1]。XPV由DNA聚合酶G突變引起，與其他XP類型相比，XPV患者的長(zhǎng)期生存率可能增高。

圖1a,b 面部及軀干上部、雙上肢皮膚干燥，可見泛發(fā)雀斑樣皮損，褐色針尖至粟粒大，數(shù)目多，部分融合成不規(guī)則色素斑，可見白色萎縮斑點(diǎn)、疣狀角化及毛細(xì)血管擴(kuò)張，左面部可見小片術(shù)后瘢痕

圖2 著色性干皮病家系圖

XP患者皮膚對(duì)日光照射高度敏感。多數(shù)患者因?yàn)槿狈怂醿?nèi)切酶，無(wú)法修復(fù)紫外線照射后皮膚細(xì)胞DNA的損傷，常引發(fā)抑癌基因突變，因而患者易出現(xiàn)光損傷相關(guān)疾病和皮膚惡性腫瘤。此外，20%患者因缺乏DNA聚合酶無(wú)法完整修復(fù)DNA損傷而致病，如XPV。

XP通常早年發(fā)病，起始年齡在6個(gè)月～3歲，病變局限于曝光部位，如面頸部、上肢伸側(cè)等，初起輕微日曬傷，隨著日光照射時(shí)間累積，進(jìn)行性出現(xiàn)增多的不規(guī)則雀斑樣皮損，伴色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚干燥、粗糙，可出現(xiàn)日光性角化病，角化棘皮瘤甚至惡性腫瘤[2,3]，如基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)情況下繼發(fā)黑素瘤。據(jù)研究報(bào)道，XP患者與普通人群相比，出現(xiàn)非黑色素細(xì)胞性皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10,000倍，出現(xiàn)黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)是2000倍。這種增加的癌癥風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致XP患者誘發(fā)非黑素細(xì)胞性皮膚癌年齡縮短58歲，誘發(fā)黑色素瘤年齡縮短33歲[1]。PTEN突變是紫外線輻射誘發(fā)皮膚變化的重要特征，DNA測(cè)序研究顯示，PTEN突變率在XP黑色素瘤中高達(dá)53%，而在普通人群中突變率只有16%[4]。約75%XP患者可出現(xiàn)眼部損害，如畏光、流淚，結(jié)膜炎，瞼球粘連，瞼外翻以及眼瞼腫瘤等。此外20%～30%患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和智力障礙，如綜合征XP[5]。

該報(bào)道患者是一個(gè)典型的XP病例。患者皮膚光敏感，色素沉著過(guò)度，面部基底細(xì)胞癌病史，符合XP的診斷。該病鑒別診斷包括：(1)Peutz-Jeughers綜合征(Peutz-Jeughers Syndrome,PJS)又稱家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病，它呈常染色體顯性遺傳，與STK11基因突變有關(guān)，一般在出生時(shí)或出生后不久發(fā)生，表現(xiàn)為口腔、鼻等腔口部位色素斑點(diǎn)，常有腹痛、腹瀉、便血等腹部癥狀，伴胃腸錯(cuò)構(gòu)瘤樣息肉且易惡變；(2)泛發(fā)性黑子：包括發(fā)疹性黑子病和多發(fā)性黑子綜合征。前者發(fā)病迅速且較突然，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量黑子，后者常有家族史，屬常染色體顯性遺傳病，表現(xiàn)為多發(fā)性黑子伴多種先天性缺陷，如心臟發(fā)育異常，肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈狹窄等；(3)COFS綜合征是一種常染色體隱性遺傳性疾病，為科卡尼綜合征(CS)中病情最為嚴(yán)重的一類。又稱先天CS綜合征，與三種DNA修復(fù)基因CBS、XPD和XPG突變有關(guān)。特征為小頭畸形，先天性白內(nèi)障，重度智障，面部異形，關(guān)節(jié)攣縮。

治療方面，盡量避免日曬，建議遮光劑保護(hù)皮膚，同時(shí)做好預(yù)防，對(duì)患者家族中出現(xiàn)的早期皮損給予及時(shí)保護(hù)。類維生素A的系統(tǒng)治療有研究報(bào)道可以減少皮膚癌的發(fā)生[3]。早期切除癌前期惡性病變對(duì)于長(zhǎng)期生存很重要，此外使用基因治療和抗氧化劑來(lái)減少氧化損傷的檢測(cè)療法可能成為未來(lái)治療的新選擇[6]。