梁輝蒼 黃春蘭 馬麗梅

諾卡菌屬是革蘭陽(yáng)性絲狀桿菌，感染常見(jiàn)于免疫力低下人群，主要經(jīng)呼吸道或破損皮膚、黏膜形成局部的感染，亦可播散至腦、肝、腎等部位[1]。而由皮疽諾卡菌感染引起皮膚諾卡菌病通常發(fā)生在有免疫力的宿主[2]，本案例的特點(diǎn)如下。

臨床資料患者，男，23歲?；继幖t腫疼痛25天，破潰、流膿5天，于2018年9月30日入院?；颊咦允?5天前無(wú)明顯誘因左踝紅腫疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無(wú)放射痛、畏寒、發(fā)熱、潮熱、咳嗽、咳痰、盜汗等，5天前紅腫疼痛加重，并伴破潰、流膿，伴發(fā)熱，最高體溫39.8℃，有畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)胸悶、氣促、盜汗、午后潮熱等?；颊咴谄渌t(yī)院行膿腫穿刺吸膿、抗感染(具體不祥)等治療，癥狀無(wú)明顯改善，仍反復(fù)發(fā)熱、左踝持續(xù)流膿于我院就診。專科檢查：左踝及左足背紅腫明顯，左踝內(nèi)側(cè)可見(jiàn)8 cm×6 cm凸起潰瘍，有明顯的波動(dòng)感和觸痛感，有大量黃白色膿液滲出。左足背紅腫，可觸及波動(dòng)感，左側(cè)足背動(dòng)脈博動(dòng)較右側(cè)稍弱，左足趾遠(yuǎn)端血運(yùn)行尚可，左踝關(guān)節(jié)、左足各趾因疼痛受限(圖1a、b)，右足查體未見(jiàn)異常?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、體力、食欲、食量、睡眠均欠佳，體重?zé)o明顯變化，大小便正常，既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核、傳染病史、否認(rèn)有高血壓、糖尿病、手術(shù)、外傷輸血史。胸片肺心膈無(wú)異常，心電圖無(wú)異常。足分泌物檢查：RBC 4+，WBC 3+；血清白蛋白：32.9 g/L，C反應(yīng)蛋白：115.92 mg/L；血常規(guī)：WBC:19.15×109/L。住院后取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)并涂片等檢查。臨床診斷：左踝部膿腫并潰瘍，化膿性關(guān)節(jié)炎，膿毒血癥。住院后當(dāng)天行急診手術(shù)切開(kāi)排膿，潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，并取其分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，給予哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染。分泌物培養(yǎng)的第三天血平板長(zhǎng)出白色干燥細(xì)小菌落(圖1c)，培養(yǎng)的第七天菌落變中等大小，菌落由干燥逐漸變濕潤(rùn)，顏色由白色變黃色(圖1d)，經(jīng)涂片和革蘭染色，顯微鏡下形態(tài)呈革蘭陽(yáng)性、90度分枝狀、著色不均勻的絲狀桿菌(圖1e)，菌絲可纏繞成團(tuán)，形成類(lèi)似放線菌的顆粒，弱抗酸染色陽(yáng)性(圖1f)，經(jīng)質(zhì)譜鑒定為皮疽諾卡菌。該菌屬于少見(jiàn)革蘭陽(yáng)性需氧放線菌，由于實(shí)驗(yàn)室的局限性，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。據(jù)文獻(xiàn)和相關(guān)書(shū)籍記載，治療該菌的經(jīng)驗(yàn)用藥是磺胺甲噁唑，故醫(yī)生停用哌拉西林他唑巴坦，改服用磺胺甲噁唑每次3片日三次和左氧氟沙星0.5 g日一次治療，一周后檢查：血常規(guī)WBC:9.52×109/L；C反應(yīng)蛋白：0.57 mg/L，患者經(jīng)治療清潔換藥后，左踝傷口創(chuàng)面鮮紅，可見(jiàn)新鮮肉芽組織，無(wú)明顯分泌物，治療有效，疼痛明顯緩解，左踝內(nèi)側(cè)及左側(cè)足背波動(dòng)感消失，無(wú)畏寒、發(fā)熱，給予出院。

圖1a、b：左踝關(guān)節(jié)潰瘍、流膿；c：血平板第3天菌落；d：血平板第7天菌落；e：革蘭染色(×1000)；f：弱抗酸染色(×1000)

討論諾卡菌屬屬于放線菌綱，廣泛分布于自然界中。諾卡菌屬包括星形諾卡菌、巴西諾卡菌、鼻疽諾卡菌等[3]。局部創(chuàng)傷、職業(yè)接觸及免疫缺陷狀態(tài)是皮膚諾卡菌病的易感因素[2]，通過(guò)皮膚直接侵入 ，以原發(fā)性化膿性肺部感染多見(jiàn)，但也可向其他組織擴(kuò)散 ，形成皮下膿腫 、竇道及瘺管[4]，而皮疽諾卡菌感染引起皮膚諾卡菌病通常發(fā)生在有免疫力的宿主[2]，據(jù)Boamah[5]報(bào)道皮疽諾卡菌在免疫功能正常的患者可引起播散性感染，皮疽諾卡菌亦可引起重度角膜炎[6]、致命性肺部感染[7]、腦膿腫[8]、甚至導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血液感染[9]。本例患者無(wú)創(chuàng)傷引起外源性物質(zhì)植入皮膚的病史，免疫力正常，符合皮疽諾卡菌感染的特征。皮疽諾卡菌的生長(zhǎng)特征與星形諾卡菌有所不同，據(jù)李云等[10]報(bào)道星形諾卡菌培養(yǎng)早期菌體較多為球菌或桿菌狀，分支狀菌絲較少；培養(yǎng)后期，可見(jiàn)豐富菌絲體形成，而皮疽諾卡菌培養(yǎng)前期菌絲體豐富，后期隨時(shí)間延長(zhǎng)，菌體裂解為較多的球菌或桿菌狀物，菌落形態(tài)由白色轉(zhuǎn)為黃色，菌落由干燥逐漸變濕潤(rùn)，本案例檢出的皮疽諾卡菌培養(yǎng)和鏡下形態(tài)與之非常相似。諾卡菌病的經(jīng)驗(yàn)用藥是磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶聯(lián)合亞胺培南、阿米卡星或者環(huán)丙沙星是臨床上常用的治療方案，利奈唑胺也有良好療效[11]。目前國(guó)內(nèi)外均存在皮疽諾卡菌對(duì)磺胺類(lèi)藥物的耐藥情況，但耐藥率存在明顯地域差異[12]，由于諾卡菌屬臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易造成漏診、誤診，故在常規(guī)抗感染治療出現(xiàn)抵抗時(shí)，需考慮有無(wú)諾卡菌或其它特殊致病菌感染。而對(duì)于已形成的膿腫，往往需要外科切開(kāi)引流治療，從而有效減輕患者疼痛癥狀，并促進(jìn)皮疹消退。