急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)病急、病情兇險，致死和致殘率較高[1]，嚴重影響患者生存質量和生命安全?？寡“逯委熓茿CS治療的基石，因此對血小板功能的監(jiān)測十分重要。血栓彈力圖(TEG)是凝血功能評價新技術，并可評價患者對抗血小板治療的反應[2-3]，具有較高的臨床應用價值。本研究分析不同類型、不同冠脈病變程度、抗血小板治療前后ACS患者的相關TEG特征，探討其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：(1)符合ACS 診斷標準[4]；(2)冠狀動脈(冠脈)造影顯示至少1條冠脈和(或)其分支直徑狹窄>70%；(3)初次發(fā)病，并于發(fā)病24 h內入院，均行經皮冠狀動脈介入術(PCI)。

排除標準：(1)近1個月有輸血史，近2周內使用抗血小板藥物及抗凝藥物；(2)心功能NYHA Ⅳ級、心肌病、瓣膜病；(3)合并肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、結締組織病、免疫疾病、精神疾病等；(4)過敏史；(5)各種原因不能配合研究。

選擇2016年1月至2018年1月我院心內科收治的90例ACS患者為研究組，男性52例，女性38例；年齡41～72歲，平均(52.34±6.19)歲；體質量指數(shù)(BMI)21.00～24.25 kg/m2，平均(22.05±3.16)kg/m2。ACS組中不穩(wěn)定性心絞痛31例(UA組)，急性ST段抬高型心肌梗死31例(STEMI組)，急性非ST段抬高型心肌梗死28例(NSTEMI組)。另選擇100例門診體檢健康者為對照組，男性55例，女性45例；年齡43～75歲，平均(53.04±6.59)歲；BMI為21.02～25.02 kg/m2，平均為(21.83±3.64)kg/m2。研究組與對照組相比，年齡、性別構成比、BMI的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》，向所有患者及其家屬介紹研究目的、方法及注意事項，并均簽署知情同意書。

1.2 臨床治療

所有患者入院后即刻服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。采用Judkins法行冠狀動脈造影術確定梗死相關動脈，根據冠脈病變特點按照操作指南完成PCI術。術后次日進行TEG檢測。皮下注射低分子肝素4 000 IU/d，3～5 d，第1、2個月口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d,術后第3個月改為阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。

1.3 TEG檢查方法

對照組受試者于門診采集空腹靜脈血3 mL，并于2 h內完成檢測。ACS患者分別于PCI術后次日、抗血小板治療后1個月采集靜脈血。儀器為TEG 5000型TEG儀及配套試劑(Haemoscope Corporation公司)。記錄TEG檢查指標：凝血反應時間(R)、血凝塊成形時間(K)、最大振幅(MA)、MA后30 min振幅減少百分率(LY30)、血凝塊形成速率(Angle)、凝血指數(shù)(CI)，對比研究組和對照組各項指標的差異。ACS組患者除檢測上述指標外，記錄花生四烯酸誘導的血小板抑制率(AA)，并于抗血小板治療前后以MA、AA評價治療效果。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，TEG參數(shù)等計量資料經K-S檢驗符合方差齊性和正態(tài)性。計量資料以均值±標準差形式表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩對比采用LSD-t檢驗；兩樣本間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)形式表示，統(tǒng)計學方法采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ACS組和對照組TEG指標的比較

ACS組患者R、K、LY30均低于對照組， Angle、MA、CI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 ACS組和對照組TEG指標的組間比較

2.2 UA組、STEMI組、NSTEMI組TEG指標的比較

3組間MA比較差異有統(tǒng)計學意義，而R、K、Angle、CI、LY30比較差異無統(tǒng)計學意義。組間比較，STEMI組MA高于NSTEMI組，NSTEMI組MA高于UA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表2。

2.3 ACS患者治療前后MA及AA的比較

治療后ACS患者MA明顯下降，AA明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表3。

表2 UA組、STEMI組、NSTEMI組TEG指標的組間比較

注：與UA組比較，(1)P<0.05；與STEMI組比較，(2)P<0.05

表3 治療前后MA及AA的變化

3 討論

ACS病理生理基礎為在冠脈粥樣硬化的基礎上，斑塊松動破裂，導致斑塊內促使血栓形成的物質進入血液循環(huán)中，血小板被激活，導致血小板聚集黏附形成新的血栓，部分或完全阻塞血管[5]，凝血纖溶系統(tǒng)功能異常在ACS發(fā)病和疾病進展過程中起重要作用，斑塊破裂是始動因素[6]。因此，了解ACS患者血小板及凝血因子狀態(tài)對病情判斷有重要意義。TEG能夠動態(tài)地反映凝血、血小板聚集及纖溶全過程，是檢測血小板、纖溶系統(tǒng)功能的新技術，優(yōu)于傳統(tǒng)凝血功能檢測，已在器官移植、介入操作等圍手術期凝血功能監(jiān)測中廣泛應用，還可用于臨床篩查各種凝血性疾病、判斷出血風險、指導成分輸血，其在抗血小板治療方面也有重要意義[7-8]。

本研究顯示ACS患者R、K、LY30均低于對照組，Angle、MA、CI均高于對照組，說明ACS患者凝血功能異常。K指血凝塊形成和加固所需時間，K值越大說明纖維蛋白原功能越強。Angle是凝集塊形成速率，可反映血塊形成速率、纖維蛋白原功能，Angle值越高說明血凝塊形成速度越快，血液黏滯度越高[9]。MA是TEG圖最大振幅，反映血凝塊絕對強度和穩(wěn)定性，血小板及纖維蛋白原均能夠影響MA，而血小板的質量及數(shù)量起主要作用，MA值越高說明血小板凝集功能越亢進，臨床工作中，MA可以作為評價血小板功能的指標[10-12]。CI是凝血綜合指數(shù)，CI值越高，血液凝滯度越高。ACS患者Angle、MA、CI值增高，K值下降，提示ACS患者凝血因子及血小板凝血活性、血液凝滯程度均處于較高水平[13]。本研究結果顯示STEMI組MA值高于NSTEMI組，NSTEMI組高于UA組，MA值可反映血樣中正在形成血凝塊的最大強度以及血凝塊形成的穩(wěn)定性[14-16]，STEMI患者中55.6%冠脈內可見明顯血栓影[9]，而NSTEMI、UA患者早期冠狀動脈造影中冠脈血栓影檢出率為7%～23%[17]，因此，STEMI組患者MA值變化最顯著，說明凝血功能異常與病情嚴重程度相關，TEG指標可有效反映病情，有助于臨床危險分層。本研究顯示抗血小板治療后MA值明顯下降，AA明顯提高，提示血小板聚集活性以及發(fā)生血栓風險明顯降低，抗血小板治療對阿司匹林抑制率效果較好，說明通過TEG指標可有效評估抗血小板治療效果，對制訂個體化抗栓治療方案，評估血栓栓塞發(fā)生風險有較大幫助。

綜上所述，TEG是監(jiān)測ACS患者凝血功能的方法之一，對臨床治療具有一定指導意義。