急性心肌梗死患者多合并有應(yīng)激性高血糖，而應(yīng)激性高血糖會加重心肌損傷[1]，與死亡及各種并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系[2-3]。本文旨在研究急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者應(yīng)激性高血糖與院內(nèi)死亡及主要不良心腦血管事件(MACCE)的相關(guān)性，從而評估應(yīng)激性高血糖對STEMI患者院內(nèi)及遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性隊列研究的方法，連續(xù)納入2015年1月至2017年1月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院因STEMI入院的456例患者，其中男性347例，女性109例，平均年齡為(64.15±13.23)歲。不論患者既往有無糖尿病病史，均根據(jù)入院隨機(jī)血糖進(jìn)行分組[4]，分為應(yīng)激性高血糖組(血糖>11.1 mmol/L，n=86)和非應(yīng)激性高血糖組(血糖≤11.1 mmol/L，n=370)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)符合2017年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)STEMI患者管理指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病、腦卒中患者。本研究經(jīng)大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集及隨訪

記錄兩組一般資料，既往史，入院實驗室檢查結(jié)果(隨機(jī)血糖、肌鈣蛋白、血常規(guī)、生化)、超聲心動圖檢查結(jié)果，抗凝藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物等的應(yīng)用情況，冠狀動脈造影術(shù)中情況、術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級，住院天數(shù)、住院費用，是否發(fā)生院內(nèi)死亡、惡性心律失常、心源性休克、充血性心力衰竭及行臨時起搏器置入術(shù)。電話及門診隨訪患者1年MACCE的發(fā)生情況。MACCE主要包括：全因死亡、靶血管重建、非致死性心肌梗死、需要住院治療的不穩(wěn)定心絞痛和心力衰竭、腦卒中、腦出血等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(25%，75%)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊及非正態(tài)分布時采用秩和檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。Cox 比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素相關(guān)分析。繪制患者入院隨機(jī)血糖預(yù)測院內(nèi)死亡的受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算曲線下面積(AUC)。 Kaplan-Meier曲線及Cox回歸評估入院隨機(jī)高血糖對STEMI患者預(yù)后的預(yù)測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

與非應(yīng)激性高血糖組比較，應(yīng)激性高血糖組男性比例更多，Killip分級更高，且有吸煙史、糖尿病、陳舊性心肌梗死的比例更高(P均<0.05)。實驗室檢查方面，應(yīng)激性高血糖組白細(xì)胞計數(shù)、三酰甘油及入院隨機(jī)血糖均顯著高于對照組(P均<0.05)，白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及左室射血分?jǐn)?shù)均顯著低于對照組(P均<0.05)。應(yīng)激性高血糖組冠狀動脈病變支數(shù)更多，住院天數(shù)更長，住院費用更高(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 院內(nèi)MACCE發(fā)生情況比較

應(yīng)激性高血糖組院內(nèi)死亡、惡性心律失常、臨時起搏器置入、心源性休克發(fā)生率均高于非應(yīng)激性高血糖組(P均<0.05)；兩組間充血性心力衰竭發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者院內(nèi)MACCE比較/例

2.3 STEMI患者院內(nèi)死亡的危險因素分析

入院收縮壓、Killip分級、高血壓病史、入院隨機(jī)血糖、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)后TIMI血流分級是STEMI患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素，見表3。

表3 STEMI患者院內(nèi)死亡的多因素Cox回歸分析結(jié)果

2.4 STEMI患者入院隨機(jī)血糖與院內(nèi)死亡的ROC曲線

STEMI患者入院隨機(jī)血糖與院內(nèi)死亡的ROC曲線如圖1所示，入院隨機(jī)血糖和院內(nèi)死亡的AUC=0.733，P=0.002。

圖1 入院隨機(jī)血糖預(yù)測STEMI患者院內(nèi)死亡的ROC曲線

2.5 兩組患者1年內(nèi)MACCE發(fā)生情況及危險因素分析

應(yīng)激性高血糖組1年內(nèi)MACCE事件發(fā)生率較非應(yīng)激性高血糖組明顯升高(40.0%對23.6%，P=0.012)。將性別、年齡、高血壓病史、陳舊性心肌梗死病史、應(yīng)激性高血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、左室射血分?jǐn)?shù)納入1年Cox回歸模型，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高血糖是STEMI患者1年內(nèi)發(fā)生MACCE事件的獨立預(yù)測因子(OR=4.598，95%CI：2.409～8.777，P<0.001)，見圖2、表4。

圖2 兩組患者隨訪1年MACCE事件的Kaplan-Meier曲線

項目OR95%CIP值性別2.0641.027～4.1460.042年齡1.0321.010～1.0540.040糖尿病病史1.4880.833～2.6590.180高血壓病史1.7001.024～2.8220.040陳舊性心肌梗死病史7.7592.657～22.655<0.001應(yīng)激性高血糖4.5982.409～8.777<0.001谷丙轉(zhuǎn)氨酶1.0041.000～1.0070.031左心室射血分?jǐn)?shù)0.6790.557～0.8740.041術(shù)后TIMI分級1.0030.656～2.8940.780

3 討論

與單純急性心肌梗死患者比較，合并糖尿病的患者死亡率更高[6]，多個大樣本隊列研究結(jié)果提示糖尿病早期糖耐量異常患者的心血管疾病風(fēng)險顯著升高[7-8]。一項隨訪20余年納入近2 000例非糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，高血糖可顯著增加心腦血管事件風(fēng)險、全因死亡率以及腫瘤發(fā)生率[9]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病及非糖尿病急性心肌梗死患者的入院隨機(jī)血糖均與死亡率密切相關(guān)[10-11]。在急性心肌梗死患者中，應(yīng)激性高血糖發(fā)生率較高，升高的入院隨機(jī)血糖往往與不良的遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)[12]。

應(yīng)激性高血糖是在疾病期間發(fā)生的短暫性高血糖，美國糖尿病協(xié)會在2009年將應(yīng)激性高血糖定義為：在沒有糖尿病病史的前提下，空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L[4]。Norhammar等[13]發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死早期，應(yīng)激性血糖升高可以作為早期風(fēng)險評估的標(biāo)志物。

急性心肌梗死時，應(yīng)激性高血糖可以作對心肌細(xì)胞缺血的一種代償反應(yīng)，升高的血糖可以增加葡萄糖的可利用性，減少細(xì)胞凋亡，但與此同時，代謝紊亂又會導(dǎo)致更加廣泛的心肌損傷。高血糖對缺血心肌有直接損傷作用，包括氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、內(nèi)皮功能障礙、促凝血和促血小板聚集等[1]。

Lonborg等[14]發(fā)現(xiàn)合并應(yīng)激性高血糖的STEMI患者的心肌梗死面積以及缺血心肌面積明顯大于正常血糖組，應(yīng)激性高血糖可以作為心肌損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)志物。一項納入816例合并心源性休克的急性心肌梗死患者的多中心、前瞻性隊列研究顯示，在非糖尿病患者中，入院血糖水平是心肌梗死患者死亡的獨立危險因素[15]。Deckers等[16]納入1985—2005年的11 324例急性心肌梗死患者，分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率及非糖尿病患者合并應(yīng)激性高血糖的比例呈上升趨勢，應(yīng)激性高血糖組30 d死亡率是對照組的3.6倍。

本研究發(fā)現(xiàn)，18.9%的STEMI患者入院時合并應(yīng)激性高血糖，應(yīng)激性高血糖組與非應(yīng)激性高血糖組在性別、Kiillip分級、吸煙史、糖尿病史、陳舊性心肌梗死病史、白細(xì)胞計數(shù)、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、三酰甘油、入院隨機(jī)血糖水平、左室射血分?jǐn)?shù)、住院天數(shù)、住院費用、院內(nèi)死亡、院內(nèi)MACCE等方面存在差異，多因素分析提示應(yīng)激性高血糖是STEMI患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素。在糖尿病患者中，入院隨機(jī)血糖可較好地預(yù)測院內(nèi)死亡。隨訪1年的結(jié)果顯示，應(yīng)激性高血糖組的MACCE發(fā)生率顯著高于非應(yīng)激性高血糖組，且應(yīng)激性高血糖是STEMI患者1年內(nèi)發(fā)生MACCE的獨立預(yù)測因子。

研究證實應(yīng)激性高血糖可以顯著增加STEMI患者的不良預(yù)后。Eitel等[17-18]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高血糖與心肌損傷相關(guān)，可以增加遠(yuǎn)期不良心血管事件的風(fēng)險，這與本研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)，在否認(rèn)有糖尿病病史、行血運(yùn)重建術(shù)的STEMI患者中，住院血糖控制越差，死亡率越高。血糖峰值>10 mmol/L的患者死亡率最高，而血糖峰值在7.78～10 mmol/L之間的患者死亡率為中等。血糖峰值是增加患者院內(nèi)死亡率的獨立危險因素，該研究建議患者在住院期間血糖應(yīng)控制在7.78 mmol/L以下[19]。Ergelen等[20]在一項納入2 482例行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的STEMI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性高血糖患者院內(nèi)死亡率和主要不良心血管事件發(fā)生率顯著增加，且合并糖尿病的應(yīng)激性高血糖患者遠(yuǎn)期心血管死亡率最高。本研究也證明入院隨機(jī)血糖對合并糖尿病的STEMI患者院內(nèi)死亡的預(yù)測價值更為顯著。有研究發(fā)現(xiàn)，不論有無糖尿病病史，入院隨機(jī)血糖水平升高均可以增加PCI后合并心源性休克的STEMI患者的院內(nèi)及遠(yuǎn)期死亡率[21]。此外，合并應(yīng)激性高血糖的STEMI患者PCI后支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險也明顯升高[22]。

升高的入院血糖水平可以顯著增加心肌梗死患者的不良預(yù)后。因此，對于STEMI患者，需要高度關(guān)注入院隨機(jī)血糖水平，以輔助評估患者院內(nèi)及遠(yuǎn)期預(yù)后。此外，積極控制應(yīng)激性高血糖、早期篩查糖尿病是十分重要的[23]。Su等[17]發(fā)現(xiàn)升高的入院血糖變異度對急性心肌梗死患者1年的MACCE具有更好的預(yù)測價值。Teraguchi等[24]也提出從峰值到谷點的血糖變化可能是急性心肌梗死患者缺血性損傷的潛在治療靶點，對于應(yīng)激性高血糖的干預(yù)措施及療效還需進(jìn)一步臨床研究證實。