近年來，隨著全球氣溫的升高以及人類對(duì)生態(tài)環(huán)境的破壞，蜂蟄傷的發(fā)病率進(jìn)行性升高。蜂蟄傷可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，但較少累及心臟，臨床上對(duì)蜂蟄傷后心肌損傷的報(bào)道較少。國內(nèi)的病例報(bào)道大部分是關(guān)于心電圖及心肌酶譜的改變，較少涉及臨床表現(xiàn)或僅有簡單籠統(tǒng)的概括。國外有關(guān)蜂蟄傷后心肌損傷的報(bào)道來源于不同國家，如美國、英國、意大利、日本、土耳其、印度、越南、尼泊爾等，涉及不同蜂種，包括蜜蜂、胡蜂、黃蜂，其中約2/3是關(guān)于Kounis綜合征的報(bào)道。本文介紹蜂蟄傷后心肌損傷可能存在的臨床表現(xiàn)及其發(fā)病機(jī)制。

1 蜂蟄傷后心肌損傷的臨床表現(xiàn)

蜂蟄傷后常見的臨床表現(xiàn)有胸痛、胸悶、心悸、心慌、眩暈、乏力、低血壓、休克、大小便失禁等，少部分患者可無任何臨床表現(xiàn)。被1只或數(shù)百只蜂蟄傷后均可能出現(xiàn)心肌損傷。心肌損傷可發(fā)生在蜂蟄傷的當(dāng)時(shí)，也可發(fā)生在蜂蟄傷數(shù)周后。心電圖可表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、心律不齊、心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、ST段抬高或壓低、病理性Q波、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見肌鈣蛋白I(TnTI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、腦鈉肽(BNP)升高或正常。超聲心動(dòng)圖可見心室壁活動(dòng)異?；蛘?。冠狀動(dòng)脈造影可無異常，亦可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈(包括左前降支、右冠狀動(dòng)脈等)狹窄，藥物洗脫支架內(nèi)血栓形成等。經(jīng)抗血小板聚集、抗凝、抗炎、抗過敏、抗心律失常、改善冠狀動(dòng)脈缺血、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等治療后，大部分患者預(yù)后較好，長期隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。本文列舉了國外10個(gè)蜂蟄傷后心肌損傷案例的基本情況。見表1。

表1 蜂蟄傷后心肌損傷案例基本情況

續(xù)表1 蜂蟄傷后心肌損傷案例基本情況

值得一提的是在Gupta等[6]的病例報(bào)告中，1例中年男性在群蜂蟄傷3周后出現(xiàn)乏力、眩暈，日?；顒?dòng)受限，心電圖提示心率在40次/min左右，前后輾轉(zhuǎn)住院治療。由于接診醫(yī)生不了解蜂蟄傷可導(dǎo)致心動(dòng)過緩，待患者生命垂危時(shí)才予以安裝永久性心臟起搏器，最終挽救了患者生命。蜂蟄傷后心肌損傷常無典型的臨床表現(xiàn)，無特異性診斷標(biāo)志物，臨床醫(yī)生應(yīng)深入了解并積極處理相關(guān)并發(fā)癥。

2 蜂蟄傷后心肌損傷的發(fā)病機(jī)制

2.1 Kounis綜合征

1991年，Kounis等[10]首次提出了Kounis綜合征，認(rèn)為該綜合征包括過敏性心絞痛和過敏性心肌梗死。目前，Kounis 綜合征有了新的定義，即與過敏反應(yīng)/超敏反應(yīng)相關(guān)的急性冠脈綜合征，臨床上可分為3型：Ⅰ型為血管痙攣性心絞痛，多無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的危險(xiǎn)因素，冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)基本正常，心電圖常有多導(dǎo)聯(lián)ST段提高，病情好轉(zhuǎn)后ST段可恢復(fù)，無病理性Q波。重者可表現(xiàn)為急性心肌梗死，以右冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹?。Ⅱ型既往有冠心病病史，初診患者可被誤診為急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影示各冠狀動(dòng)脈分支無明顯狹窄或伴有冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊，心電圖及心肌損傷標(biāo)志物異常。Ⅲ型為藥物洗脫支架內(nèi)血栓形成[11]。其他藥物及環(huán)境因素也可導(dǎo)致Kounis綜合征，如青霉素克拉維酸鉀、超聲對(duì)比劑、單一異尖線蟲、抗腫瘤藥物、非甾體抗炎藥等[12-13]。

Kounis綜合征與IgE或非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)和超敏反應(yīng)有關(guān)。其可能的發(fā)病機(jī)制為：(1)肥大細(xì)胞在心肌組織中多見，特別是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊周圍更常見，當(dāng)肥大細(xì)胞脫顆粒時(shí)釋放各種炎性介質(zhì)及趨化因子，如組胺、5-羥色胺等，激活血小板及凝血因子，引起血栓形成、血管痙攣，導(dǎo)致心肌缺血甚至心肌梗死。(2)過敏反應(yīng)引起嚴(yán)重的低血壓，使冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌缺血。(3)治療時(shí)使用的腎上腺素引起血管痙攣，使心肌缺血。(4)大量的蜂毒直接損傷心肌細(xì)胞[14-15]。其中Ⅲ型Kounis 綜合征是由藥物洗脫支架內(nèi)血栓形成引起，藥物洗脫支架通過包被于金屬支架表面的聚合物攜帶藥物，當(dāng)支架置入血管的病變部位時(shí)，涂層中的藥物釋放至血管壁而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。支架中的金屬鎳、聚合物及抗增生藥物作為抗原在與抗體結(jié)合后會(huì)形成抗原抗體復(fù)合物，人體被蜂蟄傷后會(huì)產(chǎn)生大量的IgE抗體，支架與抗體結(jié)合后可引起血栓形成[16]。

Kounis綜合征除與上述因素有關(guān)外，還與患者的自身因素有關(guān)[17]，如凝血酶原基因突變及血栓形成傾向。Gürgey等[18]報(bào)道，凝血酶原基因突變約占2.2%～2.7%。

Kounis綜合征的診斷往往是回顧性診斷，缺乏特異性診斷標(biāo)志物[19]。血清炎性介質(zhì)如前列腺素D2、羧肽酶、CD63、白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-6、C反應(yīng)蛋白、胰蛋白酶等對(duì)其診斷有指導(dǎo)意義，但需進(jìn)一步證實(shí)[20]。目前，胰蛋白酶是預(yù)測過敏反應(yīng)的可靠標(biāo)志物。也有研究指出胰蛋白酶是預(yù)測肥大細(xì)胞致冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定的新型標(biāo)志物[21]。Kounis綜合征治療以激素、H1/H2受體阻滯劑、腎上腺素及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物(如鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物)為主。Ⅱ型及Ⅲ型Kounis綜合征涉及粥樣斑塊破裂、血栓形成，可能需要進(jìn)行介入治療。一旦明確存在過敏或超敏反應(yīng)，應(yīng)使用色甘酸鈉、酮替芬、奈多羅米等藥物穩(wěn)定肥大細(xì)胞，減少炎性介質(zhì)的釋放。對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物，芬太尼及其降解產(chǎn)物比嗎啡更合適，因?yàn)閱岱瓤杉又剡^敏反應(yīng)，增強(qiáng)肥大細(xì)胞的脫顆粒作用[22-23]。

2.2 mad honey

木藜蘆毒素是一種由杜鵑花科(杜鵑花屬、馬醉木屬、石南科屬)植物產(chǎn)生的毒素，主要產(chǎn)自土耳其及尼泊爾。含有木藜蘆毒素的花蜜被稱為“mad honey”；木藜蘆毒素是一種天然的鈉離子通道阻滯劑，蜂蟄傷后該毒素可能被人體吸收，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐、眩暈、低血壓等癥狀，一般持續(xù)數(shù)天。大部分患者在肌注或靜滴阿托品后癥狀可緩解[24-25]。Oguzturk等[26]曾報(bào)道了1例女性患者在服用“mad honey”后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。因此，蜂蟄傷后的患者若出現(xiàn)心動(dòng)過緩等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)考慮患者是否接觸到“mad honey”，可嘗試予以阿托品治療。

2.3 Takotsubo心肌病

Takotsubo心肌病又稱為應(yīng)激性心肌病，主要表現(xiàn)為可逆的左室室壁運(yùn)動(dòng)異常而無冠狀動(dòng)脈異常。Akashi等[27]在2008年首次提出了Takotsubo心肌病，將其定義為：(1)85%以上的患者發(fā)病多由情緒或身體應(yīng)激引起；(2)與心肌梗死有類似的表現(xiàn)，可有心電圖和心肌酶譜的輕微改變；(3)左室室壁運(yùn)動(dòng)異常；(4)既往無冠心病病史；(5)左室壁活動(dòng)異常及心肌酶學(xué)異常在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)完全恢復(fù)正常。該病的發(fā)病機(jī)制不明，考慮與冠狀動(dòng)脈及微血管痙攣、大量的兒茶酚胺釋放等有關(guān)，主要發(fā)生在絕經(jīng)后女性，多在冬季發(fā)病[27]。Kounis等[28]和Ralapanawa等[28-29]曾報(bào)道了蜂蟄傷導(dǎo)致的應(yīng)激性心肌病。

2.4 蜂毒肽對(duì)心肌的直接損害

蜂毒包括磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶、蜂毒肽、多巴胺、去甲腎上腺素，上述毒素與肥大細(xì)胞脫顆粒產(chǎn)生的物質(zhì)有同等作用，F(xiàn)erreira等[30]發(fā)現(xiàn)在老鼠體內(nèi)注入蜂毒后心肌酶有所升高，并伴有心肌組織壞死。

蜂蟄傷后心肌損傷的臨床表現(xiàn)多樣，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者心跳驟停及猝死。因此，蜂蟄傷后應(yīng)重視心電圖、心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影的檢查結(jié)果，熟悉蜂蟄傷后心肌損傷的臨床表現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行早期、積極、正確的治療。由于蜂蟄傷后心肌損傷出現(xiàn)的時(shí)間不定，建議對(duì)蜂蟄傷后心肌損傷的隨訪時(shí)間應(yīng)盡量延長。