胡 堅，黃益飛，劉 剛,2△

(1.中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院檢驗科，長沙 410078； 2.中南大學(xué)生殖與干細(xì)胞研究所，長沙 410078)

淋球菌感染導(dǎo)致的淋病如果未得到及時有效的治療，還會導(dǎo)致女性子宮-輸卵管炎、男性睪丸-附睪炎等，從而繼發(fā)不孕不育或異位妊娠[1-2]。隨著淋球菌耐藥性不斷增加，尤其是頭孢曲松耐藥株的出現(xiàn)，淋病的治療越來越具有挑戰(zhàn)性[3-4]。為了解不孕不育患者中臨床分離的淋球菌耐藥狀況，筆者對近年收集的菌株進行耐藥性統(tǒng)計分析，旨在為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，為感染的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1菌株收集 收集2012年1月至2017年6月在中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院就診136 533例不孕女性患者宮頸管口分泌物分離的淋球菌菌株，91 811例不育男性患者尿道口分泌物中分離的淋球菌株。所有菌株均經(jīng)革蘭染色、氧化酶試驗初選，最后用法國生物梅里埃公司的API系統(tǒng)鑒定確證。

1.2方法

1.2.1藥敏試驗 采用紙片擴散(K-B)法，紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品，操作方法和結(jié)果判斷均按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進行，在含1%生長添加劑的GC培養(yǎng)基上涂抹0.5個麥?zhǔn)蠞岫葮?biāo)準(zhǔn)的菌液，貼上藥敏紙片后，置于37 ℃、5% CO2的培養(yǎng)箱中24 h后觀察結(jié)果。

1.2.2青霉素酶測定 采用青霉素酶法，將50 μL的4個麥?zhǔn)蠞岫鹊木鷳乙旱稳胗星嗝顾孛傅脑噭l反應(yīng)孔中，再在上面覆蓋礦物油，CO2下培養(yǎng)2 h左右，呈現(xiàn)黃、黃綠或黃藍(lán)色則表示青霉素酶陽性。所用試劑為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。女性不孕人群淋球菌感染率與男性不育人群淋球菌感染率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1感染率 136 533例不孕女性患者宮頸管口分泌物中，檢出淋球菌83株，感染率0.06%，91 811例不育男性患者尿道口分泌物中，檢出淋球菌株23株，感染率0.03%。不孕不育人群的淋球菌感染率為0.05%。女性不孕人群的淋球菌感染率明顯高于男性不育人群(P<0.05)。

2.2藥敏試驗結(jié)果 5類藥物敏感試驗中，大觀霉素的靈敏度最高(100.0%)，其次為頭孢曲松(98.1%)，青霉素的耐藥率52.7%，四環(huán)素的耐藥率66.0%，耐藥率最高的是環(huán)丙沙星(97.2%)，見表1。

表1 106例淋球菌5種抗菌藥物的耐藥分析(%)

2.3青霉素酶測定結(jié)果 共有30株陽性，陽性率為28.3%。青霉素酶陽性的菌株對青霉素類抗生素(青霉素G、氨基-、羧基及脲基青霉素)耐藥，但對其他β-內(nèi)酰胺抗生素的靈敏度則不確定。

3 討 論

人是淋球菌唯一的天然宿主，最主要通過不潔性交而傳染，可繼發(fā)不孕不育癥：淋球菌感染引起的附睪炎，尿道瘢痕性狹窄，輸精管梗阻、狹窄導(dǎo)致男性不育[2]；淋球菌感染引起的輸卵管炎、輸卵管堵塞、子宮內(nèi)膜炎、繼發(fā)性輸卵管卵巢囊腫或盆腔囊腫導(dǎo)致女性不孕[4]。

本研究中不孕不育人群淋球菌感染率為0.05%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)收集的全國人群的淋病報告發(fā)病率7.25/10萬，而且在不孕不育人群中女性的淋球菌感染率高于男性，也與CDC收集的全國男性人群淋球菌感染率高于女性的結(jié)果相反[5-6]。分析原因可能與檢測方法有關(guān)，我國一般醫(yī)療機構(gòu)開展淋球菌培養(yǎng)和核酸檢測的方法不足，可能導(dǎo)致陽性檢出率降低；還有女性感染患者一般無癥狀，其診斷需用培養(yǎng)或核酸檢測的方法[7]。

本研究中5類抗菌藥物均是近年來經(jīng)驗性治療淋病的常用藥物，藥敏試驗結(jié)果顯示，頭孢曲松和大觀霉素仍有很高的靈敏度，靈敏度分別為98.1%及100.0%，可繼續(xù)作為治療淋病的首選藥物，青霉素、四環(huán)素及環(huán)丙沙星表現(xiàn)出不同程度的耐藥性，分別為52.7%、66.0%、97.2%，這些藥物能否作為經(jīng)驗性治療藥物應(yīng)慎重考慮。鑒于淋球菌的耐藥性日益嚴(yán)重，美國CDC在2010年公布的淋病治療方案中，推薦使用三代頭孢菌素加阿奇霉素或多西環(huán)素作為一線治療藥物[8]；中國CDC推薦首選頭孢曲松、頭孢噻肟或大觀霉素[9]。

據(jù)研究表明，淋球菌對青霉素產(chǎn)生耐藥有兩種機制：一種是由染色體介導(dǎo)即染色體基因的改變對青霉素產(chǎn)生耐藥；另外一種是質(zhì)粒介導(dǎo)獲得新的耐藥基因，產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，降解青霉素導(dǎo)致對青霉素產(chǎn)生耐藥[10-11]。本次調(diào)查采用青霉素酶法檢測有28.3%的淋球菌β-內(nèi)酰胺酶為陽性的菌株，提示這可能是淋球菌對青霉素類藥物高耐藥率的重要原因。頭孢菌素是一類廣譜半合成抗菌藥物，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，已廣泛用于淋菌感染治療，迄今為止仍保持較高的靈敏度。本次調(diào)查的菌株對頭孢曲松耐藥率只有1.9%，表明頭孢曲松仍可作為淋球菌感染治療的首選藥物。

大觀霉素屬于氨基糖苷類抗菌藥物，淋球菌對其耐藥的主要機制是spe位點突變，使菌體核糖體30S亞單位結(jié)構(gòu)改變，阻止藥物與細(xì)菌結(jié)合，導(dǎo)致了對藥物靈敏度降低[12-13]。盡管臨床使用較多，但目前尚未見高度耐藥的淋球菌菌株出現(xiàn)，本調(diào)查檢測結(jié)果有100.0%的靈敏度，與高劍云等[14]調(diào)查結(jié)果一致。說明大觀霉素仍可作為治療淋球菌感染的首選藥物。

本研究中四環(huán)素與環(huán)丙沙星的耐藥性分別為66.0%、97.2%。對四環(huán)素耐藥的主要機制是細(xì)胞膜對藥物的通透性降低[15]。淋球菌對氟喹諾酮類藥如環(huán)丙沙星耐藥的主要機制是DNA促旋酶A亞單位(gyrA)和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ (parC)基因內(nèi)的氟喹諾酮的耐藥決定區(qū)突變所致[16]。細(xì)菌的耐藥性可隨著攜帶耐藥基因的質(zhì)粒在同屬或不同屬的細(xì)菌之間發(fā)生轉(zhuǎn)移，而染色體基因的交換是淋球菌之間交流的主要方式，甚至也能介導(dǎo)淋球菌和同屬其他細(xì)菌間的DNA交流。因此，在高耐藥率的現(xiàn)狀下，臨床不宜將喹諾酮類和四環(huán)素類藥物作為淋球菌感染治療的一線藥物。

綜上所述，通過分離培養(yǎng)鑒定法可以提高淋球菌的檢出率。同時鑒于淋球菌的耐藥形勢日益嚴(yán)重，應(yīng)加強藥敏試驗，為臨床合理用藥提供參考，以減緩淋球菌耐藥性的發(fā)生和傳播。