邵元棟* 孫 磊 于益民 王 偉

（濱州市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 濱州 256600）

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松成為骨科大夫常要面臨的問(wèn)題[1]。因骨質(zhì)疏松造成的骨折在臨床工作中比較常見(jiàn)。在脊柱外科中椎體壓縮性骨折更為常見(jiàn)。骨質(zhì)疏松最早在1885年提出來(lái)，隨著研究的不斷進(jìn)展，骨折疏松的診斷、治療等方面有了很大的提升。在臨床工作中骨質(zhì)疏松分為原發(fā)性及繼發(fā)性[2]。2017年6月我科收治一例繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，經(jīng)過(guò)我科、內(nèi)分泌科、泌尿外科協(xié)助得到了明確的診斷及治療，報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者女性，54歲，因腰背部疼痛4個(gè)月余，加重2個(gè)月于2017年6月5日入我科住院治療?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈間斷、放射性，向兩側(cè)肋間放射，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“帶狀皰疹”，給予止痛、抗病毒等藥物治療，具體治療方案不詳，患者自感兩側(cè)肋間放射性疼痛明顯好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前患者自感腰部疼痛加重，疼痛局限在腰部棘突部位，不向肢體遠(yuǎn)端及兩側(cè)肋間放射，勞累后疼痛加重，休息后可稍緩解，影像學(xué)檢查見(jiàn)圖1，疼痛呈進(jìn)行性加重，患者脊柱逐漸出現(xiàn)后凸畸形，彎腰、行走等活動(dòng)明顯受限，曾口服“鎮(zhèn)痛藥物”效果不佳，具體情況不詳，今為求進(jìn)一步治療就診于我院，行腰椎X線片示胸10、11、腰1椎體壓縮骨折壓縮骨折圖2a，經(jīng)檢查我科以“骨質(zhì)疏松癥”收住我院。14年前患者因“子宮肌瘤”行子宮切除術(shù)。既往高血壓病史5年，在家口服“代文、拜新同”等降壓藥，血壓控制可。高血脂病史5年，口服“瑞舒伐他汀”藥物治療，糖尿病病史14年，在家應(yīng)用胰島素控制血糖5年，血糖控制欠佳。入院查體見(jiàn)：滿月臉，脊柱后凸畸形，胸10-腰1棘突周?chē)植繅和?、叩擊痛，無(wú)放射痛，腰部活動(dòng)受限，肢體抬高試驗(yàn)陰性，雙下肢感覺(jué)肌力正常，雙下肢肌肉部分萎縮，足背動(dòng)脈可觸及，趾端血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)可。入院后經(jīng)科室討論，初步診斷為1.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，胸10、胸11、腰1壓縮性骨折2.高血壓病3.糖尿病4.子宮切除術(shù)后。入院后檢查：入院后X、MRI圖2，腎上腺CT示：右側(cè)腎上腺區(qū)可見(jiàn)類(lèi)圓形軟組織密度影，邊界較清，大小為2.5 cm×2.1 cm。左側(cè)腎上腺內(nèi)外側(cè)支及結(jié)合部未見(jiàn)明顯增粗及結(jié)節(jié)影，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度影。腎上腺M(fèi)RI示：右側(cè)腎上腺區(qū)可見(jiàn)類(lèi)圓形等T1等T2信號(hào)，邊界較清，DWI呈高信號(hào)，信號(hào)較均勻，大小為2.5 cm×2.1 cm。左側(cè)腎上腺內(nèi)外側(cè)支及結(jié)合部未見(jiàn)明顯增粗及結(jié)節(jié)影，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度影。垂體MRI示：部分空泡蝶鞍，右側(cè)上頜竇炎癥并黏膜下囊腫。入院檢驗(yàn)：皮質(zhì)醇為708.700 nmol/L、ACTH為1.550 pg/mL、FT32.79 pmol/L、FT47.92 pmol/L。

請(qǐng)內(nèi)分泌科、泌尿外科、神經(jīng)外科在我科行多科室會(huì)診，經(jīng)討論，患者短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多個(gè)椎體的壓縮性骨折，考慮骨折原因?yàn)槔^發(fā)性骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松原因?yàn)槠べ|(zhì)醇激素水平過(guò)高，患者體內(nèi)ACTH水平過(guò)低，考慮為非ACTH依賴型皮質(zhì)醇增多癥。綜合查體、影像學(xué)資料、多科室討論意見(jiàn)，認(rèn)為腎上腺占位是皮質(zhì)醇激素增多的原因。向患者及患者家屬交代病情后轉(zhuǎn)入泌尿外科，積極控制血壓后2017年6月19日在全身麻醉下行腹腔鏡下腎上腺腫物切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本見(jiàn)圖3a，送常規(guī)病理學(xué)檢查，檢查結(jié)果如圖3b。術(shù)后給予患者補(bǔ)充皮質(zhì)醇激素，預(yù)防皮質(zhì)醇激素危象，且激素量逐步減少。術(shù)后復(fù)查ACTH明顯升高，皮質(zhì)醇繼續(xù)水平明顯降低，恢復(fù)至正常水平（圖4）?；颊咦愿醒刻弁摧^入院時(shí)明顯緩解，出院后定期隨訪。

2 討 論

骨質(zhì)疏松在臨床中分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性骨質(zhì)疏松較常見(jiàn)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以致骨的脆性增高而骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身骨病，原發(fā)性骨質(zhì)疏松：l型，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；Ⅱ型，老年性骨質(zhì)疏松癥。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：①內(nèi)分泌性疾?。虎诠撬柙錾约膊。虎鬯幬镄怨橇繙p少；④營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾??；⑤慢性疾?。黠@的實(shí)質(zhì)器官疾病，結(jié)締組織疾?。虎尴忍煨约膊?；⑦廢用性骨丟失；⑧其他能引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病和因素。臨床工作中由于對(duì)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松認(rèn)識(shí)不足，把工作重點(diǎn)放在骨質(zhì)疏松上，不去進(jìn)一步探討骨質(zhì)疏松的原因，大部分行PKP或PVP后，即刻效果良好，出院后不久又出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀。因此骨質(zhì)疏松的原因分析在臨床工作中尤為重要，可以指導(dǎo)我們的臨床決策。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因有皮質(zhì)醇增多癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、慢性腎病、胃腸切除術(shù)后、長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇等藥物。因此在臨床工作中遇到骨質(zhì)疏松的患者一定要慎重，分析患者基礎(chǔ)疾病及發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合患者具體病情分析。治療策略的選擇很大程度上依賴于骨質(zhì)疏松的具體原因。不能碰到骨質(zhì)疏松患者只想到骨水泥填充，這樣長(zhǎng)期的臨床效果難以保證。

隨診我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松患者日益增多，成為我們臨床工作中重要的關(guān)注點(diǎn)，因此提高對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)在我們的工作中非常重要。目前治療脊柱骨質(zhì)疏松性骨折最主要的手段是經(jīng)皮椎體成型術(shù)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，各有適應(yīng)證，并且均在臨床工作中取到令人滿意的臨床療效。劉尚禮等[3]分析了經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）的臨床應(yīng)用及可靠的臨床療效，可在臨床工作中有效的減輕患者的疼痛，增加脊柱的穩(wěn)定性，使患者可早日下地活動(dòng)，減少了長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。但并不是所有的脊柱骨質(zhì)疏松性骨折均可行PVP或PKP，至少不能全作為一期處理方案。臨床中繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的脊柱骨折其實(shí)并不少見(jiàn)，此類(lèi)患者需要首先查明骨質(zhì)疏松的原發(fā)病，這樣才可以有的放矢，治療原發(fā)病。原發(fā)病治療后，骨質(zhì)疏松癥也同時(shí)得到了解決，避免了多次多節(jié)段的骨水泥填充。許莉軍等[4]報(bào)道了一例周期性庫(kù)欣綜合征，該患者皮質(zhì)醇增多癥呈周期性，在臨床工作中診斷比較困難，患者也可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松伴病理性骨折。本文中的患者入院檢測(cè)的皮質(zhì)醇增多，患者既往沒(méi)有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，滿月臉及水牛背病史較長(zhǎng)，也不能排除周期性庫(kù)欣綜合征的診斷。Newell-Price[5]詳細(xì)介紹了皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)、分型、診斷、治療。其中骨質(zhì)疏松是我們骨科大夫比較關(guān)注的一點(diǎn)。臨床中皮質(zhì)醇增多癥合并骨質(zhì)疏松性骨折的系統(tǒng)治療還未統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。馮雪連等[6]meta分析示腰椎及股骨頸骨密度水平亞臨床皮質(zhì)醇增多癥組顯著低于對(duì)比組（均P＜0.01），而回顧性研究和前瞻性研究均顯示骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)在兩組間則無(wú)顯著差異；干預(yù)性研究顯示對(duì)亞臨床皮質(zhì)醇增多癥的患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)不能改善預(yù)后，得到的結(jié)論為亞臨床皮質(zhì)醇增多癥可以降低腰椎及股骨頸骨密度，增加骨質(zhì)疏松癥患病率及骨折發(fā)病率，對(duì)并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的亞臨床皮質(zhì)醇增多癥的患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，不能明確回答患者是否獲益，有待進(jìn)一步研究.臨床中只有一部分皮質(zhì)醇增多癥患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，其中僅一部分患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折。劉紅等[7]全部住院皮質(zhì)增多癥62例，其中男性22例，女性40例，平均年齡54歲（4個(gè)月～69歲）。本組發(fā)生骨質(zhì)疏松癥21例（21/62）占33.9%。因此在皮質(zhì)醇增多癥診斷后早期干預(yù)，可有效的防治骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。

本病例為中年女性，既往無(wú)腰痛病史，此次腰痛病史4個(gè)月，4個(gè)月前X線未見(jiàn)骨折，患者期間逐漸出現(xiàn)腰部疼痛，期初按照帶狀皰疹治療，腰部疼痛緩解不明確，結(jié)合患者后發(fā)的臨床表現(xiàn)分析：患者可能是由于椎體的壓縮性骨折引起肋間神經(jīng)疼痛。因此在臨床中老年人如果出現(xiàn)肋間神經(jīng)疼痛，注意檢查脊柱X線片，排除骨折。本患者骨質(zhì)迅速破壞，多個(gè)節(jié)段椎體迅速出現(xiàn)壓縮性骨折，具體原因分析：①患者腎上腺腺瘤分泌皮質(zhì)醇激素，造成了患者骨質(zhì)疏松，患者近4年出現(xiàn)水牛背、滿月臉，證明患者體內(nèi)皮質(zhì)醇水平升高有一段時(shí)間了。本次腰部疼痛是由于椎體發(fā)生骨折引起，患者期初按照帶狀皰疹治療。②患者糖尿病病史14年，血糖控制欠佳，也加速了骨質(zhì)疏松的發(fā)生。③14年前患者因“子宮肌瘤”行子宮切除術(shù)，患者體內(nèi)激素水平的改變，影響了患者骨質(zhì)形成與吸收的平衡，誘發(fā)骨質(zhì)疏松的形成。④患者垂體MRI示：部分空泡蝶鞍，也可能參與了骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。第五患者入院甲狀腺功能低下，參與了患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生與發(fā)展。綜合上述的多方面因素，導(dǎo)致了患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生?；颊咝心I上腺腫物切術(shù)后，臉面部有了明顯的改善，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查皮質(zhì)醇激素恢復(fù)到了正常，患者自感腰部疼痛有所緩解?；仡櫾摬±脑\斷治療過(guò)程，如果接診患者時(shí)沒(méi)有系統(tǒng)的查體及檢查，而是僅僅行骨水泥填充術(shù)，患者原發(fā)病沒(méi)有得到解決，患者很快會(huì)出現(xiàn)相鄰節(jié)段的骨折，臨床效果欠佳。因此在臨床工作中一定警惕繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷與治療，從而更好的更系統(tǒng)的治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。

圖1 入院兩個(gè)月前X，CT，MRI，未見(jiàn)明顯骨折的發(fā)生

圖2 2017年6月5日 入院時(shí)X，MR 可見(jiàn)多節(jié)段椎體發(fā)生壓縮性改變

圖3 術(shù)后標(biāo)本及病理結(jié)果 術(shù)中見(jiàn)腎上腺上極占位性病變，完整切除，送病理學(xué)檢查

圖4 皮質(zhì)醇變化