任宏遠，黃小軍，侯軍華

(西安市北方醫(yī)院神經(jīng)外科，西安 710043)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemo-rrhage,HICH)是神經(jīng)內(nèi)外科常見的一種急癥，發(fā)病多數(shù)與患者血壓長期增高有關(guān)[1],腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管在長期高血壓下可破裂并造成腦實質(zhì)出血，其起病急、發(fā)展快、致死率和致殘率高[2]。目前臨床治療HICH的主要方式為外科手術(shù)，但傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，不利于患者預(yù)后。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)置管引流術(shù)已開始用于HICH患者，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，治療效果更好[3]。同時HICH患者體內(nèi)細胞因子水平也會發(fā)生變化，其中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞特有的一種酸性蛋白酶，可溶性蛋白-100β(soluble protein 100-β，S-100β)則在細胞增生、分化、基因表達、細胞凋亡中發(fā)揮作用，二者生理狀態(tài)下水平較低，腦損傷后水平明顯升高，分析二者可反映患者病情變化[4]。為此本研究對微創(chuàng)置管引流術(shù)和顯微手術(shù)清除術(shù)治療效果及細胞因子水平變化進行了分析，以期為臨床醫(yī)師選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年2月至2017年8月西安市北方醫(yī)院神經(jīng)外科HICH患者102例，其中接受微創(chuàng)置管引流術(shù)治療患者34例(研究組)，顯微手術(shù)清除術(shù)患者68例(對照組)。納入標準：(1)診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷要點以及1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會高血壓診斷標準；(2)均在發(fā)病后48 h內(nèi)治療；(3)年齡≥60歲；(4)患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：(1)合并有血液系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺疾病、內(nèi)分泌疾??；(2)伴有延髓、腦橋或中腦出血，或血腫壓迫引起腦干功能障礙；(3)伴有顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈血管瘺引起的血腫；(4)腦瘤性卒中引起的血腫；(5)長期服用阿司匹林、華法林等藥物；(6)合并嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤等疾病。

1.2 方法

對照組患者采用傳統(tǒng)顯微手術(shù)清除術(shù)。具體方法：患者全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)患者腦出血位置選擇合適的皮膚切口，作直切口或馬蹄型切口后顱骨鉆鉆孔，以咬骨鉗咬成直徑約3 cm的小骨窗，隨后呈“十”字形剪開硬膜。用腦穿針于顳葉皮質(zhì)無血管區(qū)穿刺抽出少量液化血腫減壓，再在顯微鏡下經(jīng)過側(cè)裂或顳葉腦溝皮質(zhì)無血管區(qū)皮層造瘺，切開皮層3～4 cm，進入血腫腔，自動牽開器固定，撐開皮層，顯微鏡下用吸引器吸出血凝塊，反復(fù)生理鹽水沖洗血腫腔，血腫腔底部及四壁貼敷速即紗止血紗布，血腫清除徹底，腦組織塌陷，止血徹底，血腫腔一般不留置引流管。

研究組患者采用微創(chuàng)置管引流術(shù)治療。具體方法為術(shù)前檢查確定血腫中心位置，計算顱骨內(nèi)板至血腫腔中心的距離，即血腫引流管需進入顱內(nèi)的深度。以血腫中心穿刺點為中心作手術(shù)切口，長約3 cm，雙極電凝止血后顱骨鉆鉆孔，呈“十”字形切開硬膜，在顱腦穿刺定位導(dǎo)向儀器指引下使用F12腦室引流管穿刺到患者血腫中心，緩慢抽吸血腫，總量控制在15%～30%即可，術(shù)中可以注入2萬U尿激酶后閉管，連續(xù)封閉引流袋進行持續(xù)引流，每隔2 h開放，每隔12 h復(fù)查頭顱CT。

1.3 觀察指標

觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后血腫清除率。血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。采用日常生活能力(Activity of Daily Living，ADL)量表評估患者術(shù)后3個月時的日常生活能力，該量表對進食、洗澡、修飾、洗漱、穿衣、大小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯進行評估，總計100分，共分為5級。Ⅰ級為患者完全恢復(fù)日常生活能力(100分)，Ⅱ級為患者部分恢復(fù)獨立生活能力(61～99分)，Ⅲ級為患者需要幫助，扶拐行走(40～60分)，Ⅳ級為患者臥床，可保持意識(20～39分)，Ⅴ級為植物生存狀態(tài)(<20分)。Ⅰ～Ⅲ級為恢復(fù)良好[5]。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)按照睜眼、語言反應(yīng)、肢體運動對患者昏迷程度進行評估，>14分屬于正常，<7分為昏迷。抽取患者空腹靜脈血5 ml，以2 000轉(zhuǎn)/min離心30 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者NSE、S-100β水平變化，試劑由南京建成生物制品有限公司提供，按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2組患者術(shù)中指標比較

研究組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯低于對照組，血腫清除率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001；表2)。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

GCS:Glasgow Coma Scale.

Group nOperative time(h)Intraoperative bleeding volume(ml)Hematoma clearance rate(%)Study342.31±0.8343.29±9.1788.39±9.12Control684.02±1.2082.28±12.2079.54±10.21t/χ2-7.456-16.4414.272P value<0.001<0.001<0.001

2.3 2組患者手術(shù)前后NSE及S-100β蛋白水平比較

2組患者手術(shù)前NSE、S-100β蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者手術(shù)后NSE和S-100β蛋白水平較手術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組和對照組手術(shù)后NSE和S-100β蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后肺部感染患者3例，尿道感染2例，死亡1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.65%(6/34)；對照組術(shù)后肺部感染患者5例，尿道感染4例，腦積水1例，死亡2例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%(12/68)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 2組患者預(yù)后療效比較

術(shù)后3個月，研究組失訪1例，對照組失訪2例。研究組ADL恢復(fù)良好率為90.91%(30/33)，對照組ADL恢復(fù)良好率為72.73%(48/66)，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037)。具體恢復(fù)情況見表4。

3 討 論

HICH的發(fā)病率極高，占所有急性腦血管疾病的20%～30%，且起病急、發(fā)展快，約40%患者發(fā)病30 d內(nèi)死亡，僅20%患者發(fā)病6個月后可生活自理[6，7]。HICH患者的主要臨床表現(xiàn)為血腫周圍腦水腫、血腫周圍代謝異常以及腦組織血腫大，而血腫對周圍組織造成占位性損害，其滲出的血液成分也會造成毒性損害，繼而導(dǎo)致神經(jīng)性損害等，若不及時搶救，一旦發(fā)生腦疝則會意識障礙，甚至危及生命[8，9]。因此，如何快速清除血腫并降低顱內(nèi)壓對提高患者生存率和預(yù)后意義重大[10，11]。開顱手術(shù)清除血腫是常用術(shù)式，其可在顯微鏡直視下徹底切除血腫，并通過去骨瓣充分減壓，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量較多，致死率較高，術(shù)后并發(fā)癥也較多[12]。HICH患者高發(fā)年齡段為50～70歲，此年齡段患者身體機能嚴重下降，免疫力也低，開顱手術(shù)嚴重影響患者恢復(fù)和預(yù)后效果，因此該術(shù)式的應(yīng)用率逐步降低，這也是本研究選用微創(chuàng)術(shù)式治療HICH的根本原因[13]。微創(chuàng)血腫置管引流術(shù)則主要通過單一小骨孔插入帶針芯的引流管直至血腫區(qū)域，緩慢抽出血腫，手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少，患者術(shù)后恢復(fù)效果也較好[14]。

本研究對我院HICH患者分別行微創(chuàng)血腫置管引流術(shù)和顯微手術(shù)血腫清除術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血腫清除率及術(shù)后3個月ADL進行了比較。結(jié)果表明研究組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示微創(chuàng)血腫置管引流術(shù)操作更簡單，其只需作小骨孔即可對深部腦內(nèi)血腫進行徹底清除，且對腦組織創(chuàng)傷較小，出血也明顯較少，并能大幅縮短手術(shù)時間，治療效果更好。同時研究組血腫清除率可達(88.39±9.12)%，明顯高于對照組的(79.54±10.21)%，提示微創(chuàng)血腫置管引流術(shù)的血腫清除效率更高，血腫清除更徹底。國內(nèi)研究表明，微創(chuàng)血腫置管引流術(shù)在降低患者手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、清除血腫方面優(yōu)于顯微手術(shù)血腫清除術(shù)[15]，與本研究結(jié)果近似。

表3 2組患者手術(shù)前后NSE及S-100β蛋白水平比較Table 3 Comparison of level of NSE and S-100β protein before and after operation between two groups (ng/L,

NSE:neuron-specific enolase;S-100β:soluble protein 100-β.Compared with before operation,*P<0.05.

表4 2組患者術(shù)后3個月療效比較Table 4 Comparison of curative effect three months after operation between two groups [n(%)]

ADL:Activity of Daily Living.

2組患者手術(shù)后NSE和S-100β蛋白水平較手術(shù)前均升高，但手術(shù)后組間NSE和S-100β蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2種手術(shù)對患者體內(nèi)細胞因子會產(chǎn)生影響，但效果相當(dāng)。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.65%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率17.65%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示微創(chuàng)血腫置管引流術(shù)的并發(fā)癥也較少，安全性較好。進一步隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組恢復(fù)良好率為90.91%，明顯優(yōu)于對照組，提示微創(chuàng)血腫置管引流術(shù)治療效果更好。微創(chuàng)血腫置管引流術(shù)效果雖然好，但其對醫(yī)師操作水平要求較高，因為該手術(shù)不能在直視下進行手術(shù)，需手動穿刺定位，有一定的盲目性，因此對微創(chuàng)血腫置管引流術(shù)與其他治療方式的效果比較仍需深入研究。綜上所述，微創(chuàng)血腫置管引流術(shù)治療HICH療效好，具有微創(chuàng)、快速、出血少等優(yōu)點，值得推廣使用。