劉秋月 李琦 駱寶建

[摘要] 目的 比較降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及S100A9蛋白對(duì)肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染中的影響。 方法 選取2017年9月～2018年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的確診為肺結(jié)核的132例，并根據(jù)是否合并肺部細(xì)菌感染分為細(xì)菌感染組（62例）及單純肺結(jié)核組（70例），對(duì)其外周血血漿標(biāo)本應(yīng)用免疫熒光法檢測PCT，ELISA方法測定S100A9水平，免疫比濁法測定hs-CRP，魏氏法測定ESR。 結(jié)果 細(xì)菌感染組患者的PCT、S100A9蛋白及hs-CRP水平與單純肺結(jié)核組比較均顯著性增高（P < 0.01）。多因素分析PCT及S100A9為肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 肺結(jié)核患者PCT及S100A9水平對(duì)監(jiān)測患者是否合并肺部細(xì)菌感染具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；細(xì)菌感染；降鈣素原；S100A9蛋白

[中圖分類號(hào)] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（b）-0116-04

[Abstract] Objective To compare the effects of procalcitonin （PCT）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， erythrocyte sedimentation rate （ESR） and S100A9 protein on pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection. Methods Form September 2017 to August 2018 in Beijing Chest Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences， 132 cases were diagnosed as tuberculosis， and according to whether the pulmonary bacterial infection they were divided into bacterial infection group （62 cases） and simple tuberculosis group （70 cases）， the peripheral blood plasma samples application immunofluorescence test PCT， ELISA method for determination of S100A9 level， immunoturbidimetry was used to determine hs-CRP， the ESR was determined by the Weiss method. Results The levels of PCT， S100A9 and hs-CRP in the bacterial infection group were significantly higher than those in the pure tuberculosis group （P < 0.01）. Multivariate analysis showed that PCT and S100A9 were independent risk factors for pulmonary tuberculosis complicated by bacterial infection. Conclusion The levels of PCT and S100A9 in pulmonary tuberculosis patients have good clinical application value in monitoring whether the patients are complicated with pulmonary bacterial infection.

[Key words] Pulmonary tuberculosis； Bacterial pneumonia； Procalcitonin； S100A9 protein

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，危害人類健康。2016年，全球新發(fā)肺結(jié)核患者1040萬，死亡130萬[1]。大部分肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀態(tài)較差，而其病程漫長，結(jié)核分枝桿菌引起其肺組織結(jié)構(gòu)改變，使容易合并肺部細(xì)菌感染。而肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染從臨床癥狀及影像學(xué)方面與單純肺結(jié)核感染較難區(qū)分，因此，肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染的診斷頗具難度[2]。目前臨床主要根據(jù)肺部的影像學(xué)變化、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等指標(biāo)診斷是否存在細(xì)菌感染。降鈣素原（PCT）是一種蛋白質(zhì)，在機(jī)體感染細(xì)菌、真菌以及寄生蟲感染時(shí)其水平升高，同時(shí)膿毒癥及多器官功能不全時(shí)血清中PCT水平亦升高[3]。與其他標(biāo)志物比較，PCT對(duì)重癥細(xì)菌感染和膿毒癥診斷反應(yīng)速度較快、特異度較高[4]。近年來，有較多的研究對(duì)PCT在診斷肺炎及其嚴(yán)重程度方面的價(jià)值進(jìn)行了探討，但PCT在肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染方面的研究目前較少。鈣結(jié)合蛋白S100A9（S100A9）是肺部感染結(jié)核分枝桿菌后，機(jī)體分泌的重要的促炎因子及抗炎因子，在肺結(jié)核患者血漿中水平升高，同時(shí)肺部細(xì)菌感染時(shí)其亦分泌增加[5-6]。因此，本研究旨在探討PCT、S100A9及臨床常見炎性標(biāo)志物hs-CRP、紅細(xì)胞沉降率（ESR）等在肺結(jié)核患者是否合并肺部細(xì)菌感染的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年9月～2018年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（以下簡稱“我院）確診為肺結(jié)核的132例患者的外周血標(biāo)本，其中，肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染患者（細(xì)菌感染組）62例，肺結(jié)核未合并肺部細(xì)菌感染患者（單純肺結(jié)核組）70例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》診斷的肺結(jié)核患者[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者持續(xù)發(fā)熱、咳黃痰，CT顯示肺部有炎性浸潤性病變，且病灶有所進(jìn)展；②從痰標(biāo)本或支氣管肺泡灌洗液中連續(xù)2次以上分離得到同種細(xì)菌或真菌；③其他免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的診斷證據(jù)等[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②排除病毒、真菌、支原體、衣原體感染；③惡性腫瘤患者，免疫系統(tǒng)疾病或接受免疫治療者；④處于妊娠期或哺乳期者。

1.3 試劑與儀器

Varioskan Flash酶標(biāo)儀由美國Thermo公司提供，OLYMPUS AU-2700全自動(dòng)生化分析儀由日本Olympus公司提供，瑞普熒光干式定量分析儀加拿大Response Biomedical公司提供。hs-CRP試劑（批號(hào)：A98810）由美國Beckman公司提供，PCT檢測試劑盒（批號(hào)：W180411）為加拿大Response Biomedical公司提供，S100A9試劑（批號(hào)：ab96047）由USCN business提供。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

收集患者一般臨床資料。所有研究對(duì)象均在禁食12 h后，次日清晨空腹抽取肘靜脈血10 mL，采用免疫比濁法檢測hs-CRP，采用免疫層析法檢測PCT。靜脈血10 mL采用魏氏法測定ESR。靜脈血10 mL EDTA管抗凝，4℃，2000 r/min離心15 min（離心半徑4 cm），分離上層血漿，Eppendorf管分裝后置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?，采用ELISA檢測S100A9，檢測嚴(yán)格參照各試劑盒的說明書操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用多因素Logistic回歸分析肺結(jié)核患者并發(fā)呼吸衰竭的影響因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌感染組和單純肺結(jié)核組各監(jiān)測指標(biāo)結(jié)果比較

對(duì)肺結(jié)核組合并肺部細(xì)菌感染與單純肺結(jié)核的PCT、hs-CRP、ESR、S100A9水平進(jìn)行檢驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)PCT、HS-CRP、S100A9三種指標(biāo)在細(xì)菌感染組和單純肺結(jié)核組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 PCT、hs-CRP及S100A9與肺結(jié)核是否合并細(xì)菌感染的相關(guān)性

對(duì)于132例肺結(jié)核患者將PCT、hs-CRP、S100A9水平作自變量，以是否合并肺部細(xì)菌感染作為因變量，行多因素Logistic回歸分析，PCT、HS-CRP根據(jù)臨床正常值范圍進(jìn)行分層，S100A9蛋白以細(xì)菌感染組的（x±s）為基準(zhǔn)，以20 mg/mL為異常分界值進(jìn)行分層，變量賦值見表3。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肺結(jié)核患者的PCT水平≥ 0.5 ng/mL時(shí)，其伴有細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)是PCT<0.5 ng/ml患者的2.36倍；當(dāng)肺結(jié)核患者的S100A9水平 ≥20 mg/mL時(shí)，發(fā)生細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)是S100A9<20 mg/mL患者的1.19倍。見表4。

3 討論

結(jié)核分枝桿菌感染后，部分患者的病灶遷延不愈，肺組織纖維化，甚至形成空洞，氣道扭曲變形，形成不可逆的氣道阻塞，結(jié)核分枝桿菌感染后滯留于巨噬細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致固有免疫功能受損，使肺結(jié)核患者更容易合并肺部細(xì)菌感染[9]。肺結(jié)核合并感染患者癥狀多為咳嗽、咳痰、喘憋、發(fā)熱等，與單純肺結(jié)核患者癥狀類似，較難鑒別；若無針對(duì)性治療，則容易導(dǎo)致病灶部位擴(kuò)大，加重病情，導(dǎo)致遷延不愈，甚至使發(fā)生耐藥結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增加，影響肺結(jié)核治療及預(yù)后[10]，導(dǎo)致患者病程延長，臨床應(yīng)用抗生素增多，甚至引發(fā)呼吸衰竭，危及生命[11]。因此針對(duì)肺結(jié)核患者是否合并肺部細(xì)菌感染的診斷、及時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行治療的研究很重要。

目前臨床對(duì)于炎性常用的血液指標(biāo)包括血沉及C反應(yīng)蛋白等，而PCT、S100A9蛋白在肺結(jié)核的臨床意義近年來受到廣泛關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)PCT、S100A9蛋白、hs-CRP在肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染患者血漿中的表達(dá)水平均高于單純肺結(jié)核組，通過多因素分析，hs-CRP無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以通過PCT及S100A9蛋白對(duì)肺結(jié)核患者是否合并肺部細(xì)菌感染進(jìn)行評(píng)估。提示PCT、S100A9在肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染中有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

S100A9是鈣結(jié)合蛋白S100蛋白家族成員之一，相對(duì)分子質(zhì)量較低（13 kDa），屬于先天性免疫中的損傷相關(guān)分子模式分子（DAMP）[12]。S100A9蛋白同時(shí)具有細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的作用：其細(xì)胞內(nèi)作用主要通過鈣傳感、激活煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶及轉(zhuǎn)運(yùn)花生四烯酸來維持細(xì)胞內(nèi)的穩(wěn)態(tài)過程[13]，同時(shí)，在吞噬細(xì)胞穿越內(nèi)皮細(xì)胞層時(shí)，對(duì)依賴微管蛋白的細(xì)胞骨架重排起重要作用[14]，細(xì)胞外作用主要為促進(jìn)機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)及其對(duì)炎癥的修復(fù)作用。當(dāng)機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，S100A9蛋白分泌水平增高，而S100A9蛋白通過抑制結(jié)核分枝桿菌對(duì)黏膜上皮細(xì)胞的粘附，調(diào)理吞噬作用及競爭性結(jié)合鋅等金屬離子從而起到抑制結(jié)核桿菌感染的作用。Gopal R等發(fā)現(xiàn)S100A9蛋白水平的升高，進(jìn)一步誘導(dǎo)體內(nèi)炎癥趨化因子和細(xì)胞因子產(chǎn)生，調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞聚集蛋白的水平，中性粒細(xì)胞聚集蛋白與肺部細(xì)菌感染及結(jié)核桿菌感染等炎癥狀態(tài)有關(guān)，S100A9蛋白引起肺結(jié)核病肺部組織損傷的機(jī)制可能與其促進(jìn)中性粒細(xì)胞的聚集相關(guān)，在肺結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展中起到了一定的作用[15]。總之S100A9蛋白不僅與肺結(jié)核病感染關(guān)系密切，而且其水平高低可能與肺結(jié)核嚴(yán)重程度的相關(guān)。

PCT是一種由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的多肽激素，由116個(gè)氨基酸糖蛋白構(gòu)成，正常生理?xiàng)l件下水平較低，血清中較難檢測到，在人體內(nèi)的半衰期為20～24 h[16]。PCT不僅與感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥、感染性中毒性休克等全身感染相關(guān)，同時(shí)與其嚴(yán)重程度正相關(guān)。有研究表明，在病毒感染、真菌感染及結(jié)核桿菌感染時(shí)，PCT水平不增加，或增加程度較輕微[17-18]。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染患者血清中PCT水平均顯著高于單純肺結(jié)核組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他研究[19-20]的結(jié)果相近。提示監(jiān)測PCT水平能預(yù)測肺結(jié)核合并肺部感染患者風(fēng)險(xiǎn)，輔助診斷是否合并肺部細(xì)菌感染，指導(dǎo)治療，評(píng)估其預(yù)后。

hs-CRP是肝細(xì)胞合成的急性相關(guān)蛋白，在機(jī)體發(fā)生感染時(shí)或者組織損傷時(shí)分泌增多，是非特異性免疫的重要的部分。但是在細(xì)菌感染及結(jié)核分枝桿菌感染中，hs-CRP均會(huì)升高[21-23]。本研究中，肺結(jié)核合并肺部感染患者h(yuǎn)s-CRP較單純繼發(fā)性肺結(jié)核患者水平升高，但經(jīng)多因素分析，hs-CRP在兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示hs-CRP在鑒別繼發(fā)性肺結(jié)核患者是否合并肺部細(xì)菌感染時(shí)價(jià)值有限，需結(jié)合其他指標(biāo)協(xié)助診斷。

總之，對(duì)于肺結(jié)核患者合并肺部感染患者，目前尚缺乏統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以及確切的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)改變特點(diǎn)，易發(fā)生漏診，影響患者的治療及預(yù)后。因此，應(yīng)用S100A9及PCT檢測在鑒別肺結(jié)核患者合并肺部感染、早期診斷、指導(dǎo)臨床調(diào)整治療、改善患者預(yù)后方面具有一定的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2018-09-25 本文編輯：封 華）