劉海珠 李進紅 徐靜 孫梅 王穎

264400 山東威海，威海市婦幼保健院檢驗科（李進紅）；

264400 山東威海，榮成市中醫(yī)院檢驗科（徐靜）

重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）患者多病情危重并伴隨多種慢性疾病，免疫功能低下，患者體內(nèi)正常微生物群被破壞，導致呼吸道需氧革蘭陰性（G-）菌過度生長，更容易發(fā)生呼吸道感染，甚至引發(fā)感染并發(fā)癥［1-2］。已有研究表明，ICU 的感染發(fā)生率遠高于普通病房，其病原菌種類多且耐藥率高；同時由于ICU 廣譜抗菌藥物的頻繁使用，導致耐藥菌株的出現(xiàn)增多，病原菌對抗菌藥物的敏感性也發(fā)生較大改變［3-4］。為了解威海地區(qū)ICU 患者G-桿菌感染的分布特點和耐藥趨勢，探討其流行病學特征，為臨床治療提供科學可靠的實驗診斷依據(jù)，以減少多重耐藥菌株的出現(xiàn)及播散?，F(xiàn)將2018年威海地區(qū)8 家醫(yī)院呼吸道標本分離菌的耐藥檢測結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2017 年10 月1 日—2018 年9 月30 日威海市細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)8 家醫(yī)院（包括3 家三級甲等綜合性醫(yī)院、4 家?？迫壖椎柔t(yī)院、1 家二級甲等醫(yī)院）所有鼻咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管吸取物等呼吸道來源的G-菌（僅分析相同患者的第一株細菌，剔除重復菌株）。

1.2 儀器與試劑 受試抗菌藥物紙片購自英國OXOID 公司；采用血瓊脂平板、麥康凱平板及含萬古霉素巧克力平板，流感嗜血桿菌采用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SRl58 營養(yǎng)補充劑，試劑均購自法國梅里埃公司；VITEK 2 Compact 全自動鑒定藥敏儀器購自法國梅里埃公司；Microscan WalkAway-9購自德國西門子公司；BioTyperTM MALDI-TOF 購自德國布魯克公司。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.4 檢測方法

1.4.1 細菌培養(yǎng)與鑒定 鼻咽拭子接種于血瓊脂平板，下呼吸道標本分別接種于血瓊脂平板、麥康凱平板、含萬古霉素巧克力平板，置于35 ℃左右5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)48 h，采用全自動鑒定儀鑒定細菌?？裂蹙捎肂ioTyperTM MALDI-TOF 鑒定。

1.4.2 藥敏試驗 參照2017 年美國臨床實驗室標準化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦方法進行藥敏試驗和判讀［5］，采用紙片擴散法（K-B 法）或自動化儀器法。

1.4.3 β-內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片檢測流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 G-菌在各科室分布情況 8家醫(yī)院呼吸道標本共檢出3 620 株G-菌，其中ICU 665 株（占18.37%），非ICU 2 955 株（占81.63%）。就單個科室而言，ICU菌株檢出率最高，其次為呼吸內(nèi)科（15.97%）、神經(jīng)外科（11.93%）。見表1。

2.2 不同種類G-菌分布情況 ICU 與非ICU 常見病原菌的種類相同，但排序略有差異。ICU 病原菌檢出株數(shù)前3 位依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌；非ICU 病原菌檢出株數(shù)前3 位依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。見表2。

2.3 ICU 與非ICU 主要G-桿菌的耐藥性 來自ICU 和非ICU 的肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦和頭孢曲松的耐藥率均在30%以上，但對阿米卡星、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均相對較低；來自ICU 和非ICU 的鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率分別為61.6%、52.0%，未檢出對替加環(huán)素和多黏菌素的耐藥株；來自ICU 和非ICU 的銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率分別為13.6%、10.3%。見表3。

表3 ICU 與非ICU 呼吸道分離的主要G-桿菌對抗菌藥物的耐藥率

表1 3 620 株G-菌在各科室的檢出情況

3 討論

呼吸道感染屬于臨床常見感染性疾病，ICU 患者由于免疫缺陷、基礎(chǔ)疾病嚴重、人工氣道或機械通氣設(shè)備使用頻繁，其感染后的發(fā)病率和病死率較高［6-7］，因此探討ICU 與非ICU 患者呼吸道病原菌的分布及耐藥性對指導臨床有效治療有重要意義。臨床病原菌的菌群構(gòu)成不斷波動變化，其耐藥特性也隨之改變［8］。部分醫(yī)師在病原體不明確時經(jīng)驗用藥，可能造成抗菌藥物濫用的發(fā)生率增高，加重病原菌耐藥，增加控制感染和治療的難度。因此，臨床治療前應(yīng)根據(jù)微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，制定合理有效的抗菌藥物治療方案。

表2 3 620 株G-菌在ICU 與非ICU 的分布情況

本研究檢測結(jié)果顯示，ICU 與非ICU 呼吸道標本分離的主要G-桿菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，與Chung 等［9］的研究結(jié)果一致。鮑曼不動桿菌是引起醫(yī)院（特別是ICU）獲得性肺炎的主要條件致病菌，其感染率呈逐年上升趨勢，且對多種抗菌藥物表現(xiàn)出較強的耐藥性，給臨床治療帶來極大困難［10］。本研究表明，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率高達61.6%，僅對頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率相對較低，替加環(huán)素是米諾環(huán)素的衍生物，體外藥敏結(jié)果顯示其對鮑曼不動桿菌也具有較好的抗菌活性［11-12］，有條件的實驗室可以開展替加環(huán)素的耐藥性監(jiān)測，但應(yīng)注意不同藥敏方法、不同培養(yǎng)基、不同判斷標準對不動桿菌耐藥結(jié)果存在較大差異，臨床使用替加環(huán)素還應(yīng)注意其適應(yīng)證［13］。

銅綠假單胞菌是ICU 感染的次位常見條件致病菌，對多種抗菌藥物具有耐藥性。本研究顯示，ICU和非ICU 銅綠假單胞菌的檢出率分別為21.35%、38.71%，分離自ICU 的銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為13.6%、11.9%，而非ICU分別為10.3%、8.2%。銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素等氨基糖苷類藥物的耐藥率相對較低，但此類藥物有耳毒性、腎毒性等不良特性，臨床不推薦單獨用于抗感染治療。

肺炎克雷伯菌也是院內(nèi)呼吸道感染的常見機會致病菌［14］，本研究中ICU 與非ICU 的肺炎克雷伯菌對厄他培南和替加環(huán)素均無耐藥情況出現(xiàn)，對氨芐西林/舒巴坦和頭孢呋辛鈉的耐藥率在30%以上，但對阿米卡星、亞胺培南和美羅培南的耐藥率相對較低。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀以及培養(yǎng)、藥敏結(jié)果綜合分析，從而實現(xiàn)對患者的個性化治療，同時采取相應(yīng)的院感干預(yù)措施，嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，控制耐藥菌株在院內(nèi)擴散。

綜上所述，ICU 標本分離株對抗菌藥物的耐藥率較高，可能與患者免疫力低下以及長期使用廣譜抗菌藥物有關(guān)，但同時非ICU 分離的耐藥菌株數(shù)也較多，說明院內(nèi)耐藥形勢非常嚴峻。因此，臨床應(yīng)積極完善監(jiān)測系統(tǒng)，制定適當?shù)母腥究刂朴媱?，有效切斷感染源，重點掌握耐藥菌株的流行趨勢與耐藥規(guī)律，根據(jù)藥敏結(jié)果制定正確的用藥方案，以遏制當?shù)胤蛛x株傳播和耐藥性發(fā)展，從整體上降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。