殷雯雯， 高甜甜， 張 靜， 佟 麗， 韓偉忠， 程兆忠

布魯菌病是由布魯菌引起的人畜共患傳染病，多發(fā)生在畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的地區(qū)，在發(fā)展中國(guó)家尤為常見(jiàn)。隨著旅游業(yè)的發(fā)展及人口流動(dòng)，近年來(lái)非牧區(qū)人員患病率較前有所增高[1]。布魯菌感染引起感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率低，但病死率高，預(yù)后不佳；布魯菌性附睪-睪丸炎（BEO）是布魯菌感染最常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)，脾梗死是布魯菌病罕見(jiàn)的并發(fā)癥。我院經(jīng)血培養(yǎng)及心臟彩色超聲確診布魯菌感染性心內(nèi)膜炎合并睪丸炎、脾梗死1例， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，48歲，漢族。因“間歇發(fā)熱1個(gè)月”于2018年4月16日入住我院呼吸科。發(fā)熱以夜間為著，體溫最高40.0 ℃，伴盜汗，乏力、畏寒、寒戰(zhàn)，左側(cè)睪丸紅腫、脹痛。既往痛風(fēng)病史10年，否認(rèn)疫區(qū)、牧區(qū)接觸史，否認(rèn)蚊蟲(chóng)叮咬史。體格檢查：主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及4/6級(jí)舒張期雜音，左側(cè)睪丸紅腫，直徑4 cm，皮溫略高，質(zhì)軟，觸痛，余部位查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)3.85×1012/L，血紅蛋白（HGB）108 g/L，白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)6.38×109/ L，余無(wú)異常；C反應(yīng)蛋白（CRP）53.33 mg/L；紅細(xì)胞沉降率（ESR）34 mm/h；降鈣素原（PCT）307 ng/L；肝功能天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）49 U/ L，乳酸脫氫酶（LDH）469 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）567 U/L，余無(wú)異常；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-spot）、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗核抗體（ANA）及其效價(jià)、抗可溶性抗體（ENA）無(wú)異常。胸部CT（圖1）示主動(dòng)脈瓣鈣化。腹部增強(qiáng)CT（圖2）示脾增大，脾下緣見(jiàn)楔形低密度影，邊界清，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯。泌尿系統(tǒng)超聲（圖3）：雙側(cè)睪丸增大，以左側(cè)為著，回聲不均勻性減低，血流信號(hào)增多；雙側(cè)附睪大小、形態(tài)、回聲及血流未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超（圖4、5）：主動(dòng)脈瓣緣可及多個(gè)顆粒樣強(qiáng)回聲附著，收縮期峰值流速1.6 m/ s，房間隔缺損（繼發(fā)孔型），主動(dòng)脈瓣重度返流、左室擴(kuò)大，左室心肌肥厚（炎性水腫？），升主動(dòng)脈擴(kuò)張，少量心包積液。診斷：發(fā)熱原因待診，先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎？ 睪丸炎、脾梗死。入院后給予患者拉氧頭孢經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療5 d后，患者仍有反復(fù)高熱伴有畏寒、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)回示布魯菌生長(zhǎng)，布魯菌膠乳凝集試驗(yàn)示人布魯菌IgG抗體陽(yáng)性，反復(fù)追問(wèn)病史，患者訴近期曾有牲畜屠宰地接觸史，修正診斷為布魯菌血流感染伴感染性心內(nèi)膜炎、睪丸炎、脾梗死、先天性心臟病。調(diào)整治療方案為米諾環(huán)素0.1 g口服，2次/d、利福平0.6 g口服，2次/d；體溫控制后轉(zhuǎn)入心外科行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理示：心臟瓣膜組織黏液變伴鈣化，可見(jiàn)白色血栓（贅生物）形成，術(shù)后繼續(xù)給予原方案抗感染治療1個(gè)月。患者術(shù)后1周心臟超聲顯示主動(dòng)脈人工瓣功能正常（圖6），術(shù)后2個(gè)月隨訪患者未再有發(fā)熱，人工瓣功能正常。

圖1 主動(dòng)脈瓣鈣化Figure 1 Chest CT mage showing aortic valve calcification

圖2 脾梗死Figure 2 Enhanced abdominal CT scan showing splenic infarction

圖3 左側(cè)睪丸血流增多Figure 3 Ultrasonography showing enlarged testicular volume

圖4 主動(dòng)脈瓣強(qiáng)回聲伴返流Figure 4 Ultrasonography showing aortic echogenic focus and regurgitation

圖5 房間隔缺損Figure 5 Ultrasonography showing atrial septal defect

圖6 換瓣+房間隔修補(bǔ)術(shù)后Figure 6 Ultrasonography reveals functioning prosthetic valve after surgery

2 討論

人布魯菌病是一種全身性傳染病，致病菌主要為布魯菌，其中，羊種布魯菌致病力及侵襲力最強(qiáng)，易在人群中傳播。人布魯菌病的臨床癥狀包括發(fā)燒、盜汗、乏力、淋巴結(jié)腫大等一般癥狀，典型表現(xiàn)為波狀熱，也可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，累及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)損害較少出現(xiàn)，但一旦累及，致死率高。感染性心內(nèi)膜炎是布魯菌病最常見(jiàn)的致死原因[2]，其病理改變以纖維化、鈣化及透明樣改變?yōu)橹?，各種瓣膜均可出現(xiàn)，主要累及主動(dòng)脈瓣，右心系統(tǒng)的瓣膜受累少見(jiàn)[3]。超聲心動(dòng)圖是診斷感染性心內(nèi)膜炎的重要方法。布魯菌病的診斷以血培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，其陽(yáng)性率不高，且受多種因素的影響；試管凝集試驗(yàn)也是診斷布魯菌病的重要方法，其陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高。由于布魯菌病癥狀不典型，需與多種疾病鑒別，特別是結(jié)核病、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、霍奇金病、AIDS和瘧疾[4]。布魯菌病的治療以四環(huán)素類藥物為主，可根據(jù)患者病情聯(lián)合利福平、甲氧芐啶-磺胺甲唑等用藥，應(yīng)持續(xù)6周以上，部分并發(fā)癥如感染性心內(nèi)膜炎可行手術(shù)治療。

本文報(bào)道患者為中年男性，既往無(wú)基礎(chǔ)疾病，非牧區(qū)居住人口，以發(fā)熱、睪丸炎為主訴起病，以“發(fā)熱原因待診”收入院，患者門診CT示主動(dòng)脈瓣鈣化，聽(tīng)診可聞及明顯病理性雜音，結(jié)合患者發(fā)熱病史，疑診為感染性心內(nèi)膜炎，感染來(lái)源考慮泌尿生殖系統(tǒng)，故選用經(jīng)腎臟代謝的拉氧頭孢鈉抗感染治療。該患者血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白均偏低，而CRP明顯升高，ESR 34 mm/ h，伴有部分肝酶升高，與其他常見(jiàn)化膿性感染的化驗(yàn)結(jié)果變化不符。為排除其他疾病引起的發(fā)熱，如風(fēng)濕免疫病、腫瘤及結(jié)核等病原體感染，給予進(jìn)一步完善血液化驗(yàn)及影像學(xué)檢查并給予留取血培養(yǎng)尋找病原學(xué)證據(jù)。給予拉氧頭孢鈉抗感染，患者體溫仍未控制，3 d后血培養(yǎng)回示布魯菌陽(yáng)性，繼續(xù)完善布魯菌凝集試驗(yàn)結(jié)果回示陽(yáng)性，進(jìn)一步證實(shí)布魯菌病診斷，再次追問(wèn)患者近期是否有家畜接觸史，患者訴曾有生羊屠宰地停留史，結(jié)合患者上述內(nèi)容及布魯菌流行病學(xué)特點(diǎn)，考慮患者感染菌屬為羊種布魯菌。給予患者換用米諾環(huán)素+利福平抗感染治療后體溫控制，后行手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。

布魯菌病的治療主要應(yīng)用四環(huán)素類藥物，2～7 d即可退熱，但至少需用藥6周以上，可單藥或聯(lián)合應(yīng)用，一線治療是多西環(huán)素加鏈霉素，二線治療是多西環(huán)素加利福平或者氧氟沙星加利福平，該患者經(jīng)米諾環(huán)素聯(lián)合利福平治療6周并予心外科換瓣手術(shù)治療，預(yù)后良好，現(xiàn)主要對(duì)患者存在的并發(fā)癥及治療進(jìn)行分析。布魯菌感染性心內(nèi)膜炎的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一的方案。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心臟受累的病例，如心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)異常、較大的贅生物、栓塞、瓣膜損害和瓣周膿腫均需手術(shù)治療[3]，未累及心臟或?qū)π墓δ苡绊戄^輕的布魯菌病，可僅做藥物治療，方案為多西環(huán)素聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲唑和利福平持續(xù)口服3～6個(gè)月（最初幾周可選擇加用鏈霉素）[5]，本例患者已出現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性病變，故在內(nèi)科抗感染治療的基礎(chǔ)上給予外科手術(shù)治療?；颊咝兄鲃?dòng)脈瓣置換術(shù)后1個(gè)月復(fù)查心臟彩超示收縮期血流正常，人工瓣功能正常，舒張期見(jiàn)輕微瓣口返流，未見(jiàn)明顯瓣周漏，提示上述治療效果好。作為布魯菌感染最常見(jiàn)的泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)的睪丸炎，雙側(cè)發(fā)病多于單側(cè)[6]。本例患者的睪丸炎表現(xiàn)較典型，表現(xiàn)為雙側(cè)不對(duì)稱性的睪丸腫大，局部有紅腫熱痛。布魯菌睪丸炎多由尿道布魯菌移行感染或血行轉(zhuǎn)移[7]，與其他類型的睪丸炎相比，其具有病史較長(zhǎng)、下尿路癥狀明顯、尿常規(guī)正常或白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高或正常等特點(diǎn)[8]，而布魯菌感染常會(huì)出現(xiàn)ESR、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、LDH、肝酶和堿性磷酸酶輕度到中度的升高等變化[4]，本例患者血液化驗(yàn)結(jié)果與上述內(nèi)容相符；泌尿系統(tǒng)超聲可見(jiàn)明顯的睪丸炎改變，但也需與其他原因如結(jié)核性睪丸炎相鑒別，明確診斷后及時(shí)給予患者抗感染治療，防止病情進(jìn)一步加重，影響生育功能，嚴(yán)重時(shí)需行睪丸切除治療[9]。

脾梗死是布魯菌病極為罕見(jiàn)的并發(fā)癥，脾梗死主要考慮以下原因[10]：①患者同時(shí)伴有感染性心內(nèi)膜炎，瓣膜贅生物脫落隨血流至脾臟血管可引起脾栓塞；②心臟超聲顯示主動(dòng)脈瓣重度返流，嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變易形成血栓；③患者布魯菌嚴(yán)重感染形成敗血癥，細(xì)菌于脾臟血管原位形成菌栓也可引起脾梗死。脾梗死的治療主要針對(duì)病因治療，部分脾梗死在去除病因后可自愈，故只有當(dāng)患者合并其他嚴(yán)重合并癥如脾破裂、脾膿腫等時(shí)，才考慮外科干預(yù)行脾切除治療[11]，該患者無(wú)明顯腹痛、腹脹等不適，且未形成其他重要臟器血栓的高危因素，故僅針對(duì)病因給予規(guī)范抗感染治療，未給予外科手術(shù)及抗凝治療，未見(jiàn)脾梗死進(jìn)一步加重。

綜上所述，布魯菌病的臨床表現(xiàn)多為非特異性，尤其發(fā)生于非疫區(qū)時(shí)易被臨床所忽視，血培養(yǎng)和血清學(xué)檢查對(duì)布魯菌病的診斷很重要。在布魯菌病的并發(fā)癥中，感染性心內(nèi)膜炎和脾梗死較為罕見(jiàn)。血培養(yǎng)為臨床診斷提供了診治方向，最終患者診斷為布魯菌病布魯菌血流感染伴感染性心內(nèi)膜炎、睪丸炎、脾梗死。發(fā)現(xiàn)布魯菌感染時(shí)，要高度警惕其多系統(tǒng)并發(fā)癥，綜合評(píng)價(jià)病情，并給予規(guī)范化、足療程的治療，必要時(shí)行外科手術(shù)治療，防止病情的加重及反復(fù)。