毛 智， 潘頻華， 安 健， 胡成平， 方露琴

馬紅球菌（Rhodococcus equi）屬紅球菌屬，是一種革蘭陽(yáng)性需氧菌，是人類較少見(jiàn)的機(jī)會(huì)致病菌，多見(jiàn)于人類免疫缺陷病毒（HIV）感染患者。馬紅球菌同樣可發(fā)生在HIV陰性患者，例如無(wú)免疫缺陷人群，以及器官移植、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等免疫功能受損的患者。本文通過(guò)回顧1例在我科診治的HIV陰性感染馬紅球菌患者的病例特點(diǎn)，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)并分析該病的病例特點(diǎn)、診斷與治療、易感因素及免疫狀況，以期在臨床上早診斷早治療。

1 病例資料

患者男，55歲，在家飼養(yǎng)雞鴨約30只，既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史12年，長(zhǎng)期口服潑尼松，由10 mg/d逐漸增至40 mg/d，有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史。2018年9月5日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性單聲咳，咯黃綠色黏痰，稍活動(dòng)即有明顯氣促，未行相關(guān)處理，上述癥狀逐漸加重，2018年9月12日在家人陪同下至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院住院治療，入院血壓80/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行胸部CT及其他相關(guān)檢查，診斷：“①休克查因：低血容量性？感染性？其他？②右肺病變：感染？腫瘤？其他？”。予“頭孢他啶” 抗感染、“多巴胺”升壓、止咳化痰藥等對(duì)癥支持治療1 d后，患者血壓恢復(fù)正常，但咳嗽、咯痰、氣促等癥狀無(wú)緩解，為求進(jìn)一步治療，2018年9月13日轉(zhuǎn)入我院呼吸ICU。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏106 次/min，呼吸25 次/min，血壓143/78 mmHg，血氧飽和度98%（面罩給氧3 L/min）。雙肺呼吸音清，雙肺可聞及少量干濕性啰音。四肢活動(dòng)受限，四肢小關(guān)節(jié)畸形，伴關(guān)節(jié)壓痛，雙下肢痛溫覺(jué)減退，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。2018年9月12日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：WBC 9.7×109/L，N占比為0.93，L 0.063 4。胸部CT示右肺上葉大片狀密度影、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及左上肺肺泡內(nèi)出血，性質(zhì)待定：“感染性病變（真菌？）”。入住中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸ICU，診斷考慮：重癥肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭，膿毒血癥。

入院后完善相關(guān)檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的體溫、血常規(guī)、肝腎功能、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。免疫球蛋白G 4.16 g/L，類風(fēng)濕因子143.0 IU/mL，T細(xì)胞亞群檢測(cè)、凝血功能、呼吸道九聯(lián)病毒、風(fēng)濕狼瘡血管炎全套均陰性，G試驗(yàn)陽(yáng)性、GM試驗(yàn)陰性，糞便真菌涂片檢查：見(jiàn)真菌菌絲/HP，腹部彩超示脂肪肝、左腎多發(fā)結(jié)石并積水、前列腺多發(fā)鈣化灶，淺表淋巴結(jié)彩超示：雙側(cè)腋窩、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)可見(jiàn)，頭部CT未見(jiàn)明顯異常，胸部CT示雙肺多發(fā)滲出灶、多發(fā)空洞影。見(jiàn)圖1。入院后予以利奈唑胺0.6 g，2次 / d、萬(wàn)古霉素1 g，2次 / d抗感染以及對(duì)癥支持治療，2 d后血培養(yǎng)初步結(jié)果回報(bào)可見(jiàn)馬紅球菌，改用萬(wàn)古霉素1 g，2次 / d聯(lián)合環(huán)丙沙星0.2 g，2次 / d抗馬紅球菌感染，同時(shí)加用伏立康唑抗真菌感染。隨后血、痰、支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均回報(bào)為馬紅球菌。菌株鑒定使用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法。藥敏結(jié)果示對(duì)苯唑西林、頭孢西丁、慶大霉素、利福平、加替沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、氯霉素、米諾環(huán)素、四環(huán)素均敏感，對(duì)青霉素G、克林霉素耐藥，對(duì)洛美沙星、阿奇霉素、紅霉素中介。9月17日患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，雖然只經(jīng)過(guò)數(shù)天治療，但患者的癥狀較前明顯改善，感染指標(biāo)均較前明顯下降，見(jiàn)圖2。

圖2 患者體溫及炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化Figure 2 Dynamic changes of body temperature and in fl ammatory biomarkers

2 討論

馬紅球菌屬紅球菌屬，不產(chǎn)芽孢、無(wú)動(dòng)力，為革蘭染色陽(yáng)性需氧菌。最佳生長(zhǎng)溫度為30 ℃，生長(zhǎng)緩慢，均能產(chǎn)生橙黃、橙紅色素，顯微鏡下菌體可呈球狀、桿狀及多形態(tài)表現(xiàn)，容易被錯(cuò)誤鑒定為棒桿菌屬細(xì)菌。生化反應(yīng)不活潑，不能發(fā)酵任何糖、醇類，觸酶呈陽(yáng)性反應(yīng)為其主要鑒定要點(diǎn)[1]。馬紅球菌是一種人畜共患的致病菌，該菌廣泛分布于自然界中，是馬、豬、牛的常見(jiàn)致病菌，過(guò)去引起人類致病極為罕見(jiàn)[2]。隨著人類免疫缺陷患者的增多，其作為一種機(jī)會(huì)致病菌多見(jiàn)于HIV患者。對(duì)于HIV陰性感染馬紅球菌的患者比較少見(jiàn)，食用未煮熟的豬、牛、羊肉，特別是食用各種烤肉串常使人致病，并可引起血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植等免疫功能受損患者的肺部感染。馬紅球菌病的臨床特點(diǎn)早期癥狀可不明顯，可有輕微的發(fā)熱、咳嗽、納差、乏力，隨著疾病的進(jìn)展，可表現(xiàn)為明顯的發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促、胸痛、咯血等。大多數(shù)患者就診時(shí)呈現(xiàn)血流感染、膿毒癥等臨床表現(xiàn)[3]。胸部X線或CT可表現(xiàn)為肺浸潤(rùn)性實(shí)變及空洞形成，常伴有液氣平面，可多肺葉受累，也常有局部團(tuán)塊狀病灶形成伴縱隔淋巴結(jié)腫大[4]。臨床表現(xiàn)與結(jié)核分枝桿菌、諾卡菌、放線菌感染相似，極易誤診。其確診主要通過(guò)血、痰、支氣管肺泡灌洗液等標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及分離鑒定，少數(shù)患者可經(jīng)皮肺穿刺活檢進(jìn)行組織細(xì)菌培養(yǎng)及病理學(xué)診斷。病理學(xué)上典型的特征性改變?yōu)镸alakoplakia，表現(xiàn)為包含豐富的中性粒細(xì)胞的大量微膿腫以及散在的同心圓排列的堿性包涵體。馬紅球菌感染的抗菌治療常聯(lián)合使用抗菌藥物，最新《熱病》抗微生物治療指出，首選采用2種藥物聯(lián)合：阿奇霉素+左氧氟沙星或利福平，次選萬(wàn)古霉素或亞胺培南+阿奇霉素或左氧氟沙星或利福平。然而對(duì)于HIV陰性患者馬紅球菌感染，其病死率仍超過(guò)50%，大多抗菌藥物治療效果不佳，并反復(fù)發(fā)作[5]。

本例患者是中年男性，以飼養(yǎng)雞、鴨、豬為生，有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，長(zhǎng)期口服潑尼松。入院診斷為重癥肺炎，出院修正診斷為馬紅球菌血流感染、諾卡菌待排?；颊唠m然HIV抗體陰性，但既往有長(zhǎng)期口服小劑量激素病史，可能已經(jīng)存在免疫功能的受損。未曾進(jìn)行過(guò)全面的免疫相關(guān)檢測(cè)，故尚不能排除患者是否存在其他潛在的免疫缺陷或損傷的相關(guān)疾病，進(jìn)而導(dǎo)致馬紅球菌感染。在經(jīng)過(guò)萬(wàn)古霉素聯(lián)合環(huán)丙沙星抗馬紅球菌感染，以及伏立康唑抗真菌感染后，雖然只有短短4 d，但患者的癥狀以及炎癥、感染指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，最后患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

綜上所述，除了對(duì)于HIV陽(yáng)性患者，我們應(yīng)該提高對(duì)各種機(jī)會(huì)致病菌的警惕，在非HIV感染患者中，如若患者有馬、豬、羊等動(dòng)物接觸史，流行地區(qū)生活、短期旅游史，并且存在器官移植、腫瘤化療、免疫抑制劑使用等導(dǎo)致免疫功能受損的基礎(chǔ)疾病，有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促等癥狀，肺部影像學(xué)呈現(xiàn)出肺浸潤(rùn)性實(shí)變及空洞形成，應(yīng)當(dāng)重視是否存在馬紅球菌感染的可能，達(dá)到早診斷早治療，以期提高臨床診治效果[6]。