費(fèi)廣茹， 孫宛君， 王東升， 徐曉玲， 胡曉文

溺水是最常見(jiàn)的意外死亡原因之一，溺水后吸入性肺炎起病急、發(fā)展快、病死率高，是導(dǎo)致溺水相關(guān)死亡的最重要因素。由于多數(shù)溺水發(fā)生在偏遠(yuǎn)的郊區(qū)鄉(xiāng)村，患者很少能及時(shí)轉(zhuǎn)送到大型綜合性醫(yī)院救治。臨床醫(yī)師對(duì)溺水后吸入性肺炎認(rèn)識(shí)有限。為分析其臨床特點(diǎn)尤其是病原學(xué)特點(diǎn)，對(duì)我院總院的溺水患者進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

以“溺水”“肺炎”等關(guān)鍵詞檢索2010年1月1日-2017年11月電子病案系統(tǒng)，納入我院總院收治的18例溺水后吸入性肺炎成年住院患者，排除小于18歲的未成年人，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。吸入性肺炎納入標(biāo)準(zhǔn)：①有急性溺水史；②同時(shí)有肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，如新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀、肺實(shí)變體征或聞及濕啰音、外周血白細(xì)胞數(shù)升高或降低；③胸部影像學(xué)顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變[1]。

1.2 數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)方法

由2名醫(yī)師審查納入的病歷，收集人口學(xué)、臨床病史、檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)。通過(guò)頻率計(jì)數(shù)和百分比統(tǒng)計(jì)分類變量，均數(shù)統(tǒng)計(jì)連續(xù)變 量。

2 結(jié)果

納入研究的18例患者中，男女各9例，平均年齡52.3（26～78）歲，溺水水源：河水8例，污水溝4例，水田3例，洗澡水1例，2例不詳；溺水時(shí)長(zhǎng)4～30 min：＜5 min 3例，5～10 min 2例，＞ 10～30 min 3例，10例不詳；8例伴有意識(shí)障礙，2例淹溺被救后即刻行心肺復(fù)蘇；9例既往體健，無(wú)基礎(chǔ)疾??；9例合并有基礎(chǔ)疾病，分別為5例高血壓，1例糖尿病，1例腎結(jié)石，1例精神分裂癥，1例有腹部腫瘤手術(shù)史（見(jiàn)表1）。

2.1 輔助檢查

2.1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 16例患者入院后首次血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L或中性粒細(xì)胞占比＞ 0.75，2例正常；7例患者入院后生化提示天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞40 IU/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞50 IU/ L，1例肌酐＞120 μmol/ L，3例天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高合并肌酐升高。

2.1.2 影像學(xué)檢查 首次影像學(xué)表現(xiàn)（X線胸片或胸部CT平掃）：16例兩肺有結(jié)節(jié)狀、斑片狀、絮狀高密度影，以兩下肺為著，1例右下肺野見(jiàn)片狀密度增高影，1例左上肺野片狀高密度影。

2.1.3 病原學(xué)檢查 18例患者中9例病原學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性，7例病原學(xué)檢查陰性，2例未行病原學(xué)檢查。其中15例首次痰培養(yǎng)結(jié)果中，9例陽(yáng)性，6例為單一菌株，其中4例為鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌各1例；9例中3例檢測(cè)同時(shí)存在2種菌株，其中1例為鮑曼不動(dòng)桿菌合并煙曲霉。8例早期行支氣管鏡肺泡灌洗并送病原學(xué)檢查，6例陽(yáng)性，4例為單一菌株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌檢出2例，肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌各1例，2例同時(shí)檢出2種及以上菌株感染，其中1例合并黑曲霉感染。

表1 18例溺水致吸入性肺炎的主要臨床特點(diǎn)Table 1 Clinical characteristics of 18 cases of aspiration pneumonia due to near drowning

2.2 診治經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸

10例患者入院后因呼吸衰竭行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。入院1周內(nèi)靜脈輸注抗真菌聯(lián)合廣譜抗生素治療11例，靜脈輸注抗生素治療6例，靜脈輸注抗生素、抗病毒和抗真菌聯(lián)合治療1例；10例入院后予以靜脈輸注糖皮質(zhì)激素抗炎治療。17例患者包括2例曲霉感染治療好轉(zhuǎn)后出院，1例患者病情危重家屬放棄治療自動(dòng)出院。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道溺水后吸入性肺炎較少，其中重癥病例使用機(jī)械通氣和抗感染治療是臨床治療的重點(diǎn)。以“溺水”“吸入性肺炎”和“機(jī)械通氣”為關(guān)鍵詞檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)醫(yī)院知識(shí)總庫(kù)，獲得7例有完整資料的溺水后吸入性肺炎的病例報(bào)道[2-8]。患者年齡21～55歲，5例為男性，4例溺水水源為污水或糞池，1例為河水，2例不詳。該7例患者入院時(shí)發(fā)現(xiàn)有呼吸衰竭并行氣管插管；4例早期均行氣管鏡肺泡灌洗行病原學(xué)檢查，1例未檢出，后尸檢提示地霉屬，3例檢出細(xì)菌分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌。3例患者單用廣譜抗生素抗感染均好轉(zhuǎn)；4例給予廣譜抗生素聯(lián)合抗真菌藥物治療，其中2例預(yù)后不佳，考慮可能與其檢出少見(jiàn)真菌如地霉屬、尖端賽多孢菌有 關(guān)。

吸入性肺炎是淹溺的常見(jiàn)并發(fā)癥，與吸入的水源、雜質(zhì)、吸入時(shí)間以及意識(shí)障礙等全身情況直接有關(guān)，其預(yù)后與早期有效的治療密切相關(guān)。90%近乎淹溺的患者會(huì)吸入環(huán)境中的污水，引起吸入性肺炎[9]。其病原體包括內(nèi)源性（口咽、上呼吸道和消化道）、外源性細(xì)菌及少見(jiàn)的真菌。

對(duì)于吸入性肺炎臨床上的處理要點(diǎn)一般為：氣道的局部處理、病原學(xué)獲取及抗炎抗感染治療和重癥患者的呼吸支持治療；本組10例患者早期因呼吸衰竭行氣管插管有創(chuàng)呼吸支持，并輔以支氣管肺泡灌洗。早期肺泡灌洗可清理氣道內(nèi)污物、炎性分泌物及病原體，減輕患者肺部局部炎性反應(yīng)，同時(shí)有利于氣道通暢及氣體進(jìn)入終末細(xì)支氣管及肺泡。

早期病原學(xué)檢查對(duì)抗感染治療至關(guān)重要，明確病原菌可顯著改善患者預(yù)后。溺水致吸入性肺炎的致病菌取決于吸入物、口腔定植菌等，污水 /河水中含有的病原微生物種類主要包括革蘭陰性菌，如產(chǎn)氣單胞菌、腸桿菌屬等以及革蘭陽(yáng)性菌，如鏈球菌和金黃色葡萄球菌，亦發(fā)現(xiàn)有真菌如曲霉、毛霉、隱球菌等[10]。本組1例患者水源檢測(cè)出的病原體與肺部病原體基本一致。本院18例患者中，9例檢出細(xì)菌感染，多為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、淺黃假單胞菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，病原學(xué)檢查結(jié)果以革蘭陰性菌為主，其中7例為需要呼吸支持的重癥患者，這與張莉等[11]的報(bào)道基本一致。本院中8例早期行支氣管鏡肺泡灌洗并送病原學(xué)檢查，6例陽(yáng)性，4例均為單一菌株，僅2例同時(shí)檢出2種及以上菌株感染，其中1例合并黑曲霉感染；15例痰培養(yǎng)結(jié)果中有4例與支氣管肺泡灌洗液（BALF）培養(yǎng)出同一細(xì)菌。本院中BALF早期陽(yáng)性率高于痰培養(yǎng)，這對(duì)于早期抗感染方案的調(diào)整至關(guān)重要。

相對(duì)于細(xì)菌感染的多發(fā)性，溺水后并發(fā)真菌如曲霉感染的較為少見(jiàn)，而合并其他真菌如地霉屬、尖端賽多孢菌在國(guó)內(nèi)也鮮有報(bào)道[2，5]，本院2例患者通過(guò)痰培養(yǎng)或BALF檢出曲霉，1例抗細(xì)菌感染治療后呼吸道癥狀緩解不明顯，復(fù)查肺部CT可見(jiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，1例氣管鏡下可見(jiàn)黏膜侵襲性白斑形成及BALF中半乳甘露聚糖（GM）試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮侵襲性支氣管肺曲霉病。溺水后一旦發(fā)生真菌感染，將會(huì)增加患者病死率。Ender等[10]發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的真菌種類為波氏假性霉樣菌和曲霉。曲霉包括煙曲霉普遍存在于土壤、海水、下水道、污水中等[12]，雖然曲霉在環(huán)境中普遍存在，但溺水后侵襲性肺曲霉病很少有文獻(xiàn)報(bào)道。

在免疫功能正常患者中曲霉感染不常見(jiàn)，但在溺水致吸入性肺炎患者中短期內(nèi)可能發(fā)生嚴(yán)重的曲霉感染，導(dǎo)致其長(zhǎng)期住院或死亡。因此對(duì)于該類患者需進(jìn)行早期的預(yù)評(píng)估，及時(shí)行（1，3）-β-D葡聚糖、GM試驗(yàn)及痰真菌培養(yǎng)、抗原檢測(cè)非常重要[13]。溺水后肺曲霉感染可能是由于吸入含有曲霉的污水，但李培等[14]、Vieira等[15]報(bào)道的病例進(jìn)行了溺水水源的培養(yǎng)，并未發(fā)現(xiàn)曲霉，可能與少量的水源不能反映整個(gè)水源的微生物狀況有關(guān)，本研究中1例確診溺水后肺曲霉病患者從淹溺水源中檢測(cè)出曲霉，與后期BALF中檢測(cè)結(jié)果一致。同時(shí)李培等[14]發(fā)現(xiàn)曲霉感染多發(fā)生在溺水后l～2周，外周血尤其BALF中的GM檢測(cè)是早期診斷侵襲性曲霉病的重要輔助檢查，因此對(duì)溺水尤其是吸入污水的患者可早期行支氣管肺泡灌洗明確病原學(xué)，并聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。因溺水水源可能存在大量真菌如曲霉等，溺水患者如合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、予以機(jī)械輔助通氣，是真菌感染的高危因素[16]，本組11例患者入院1周內(nèi)即予以抗真菌聯(lián)合抗細(xì)菌治療，其中10例因合并ARDS予以機(jī)械通氣，6例予以抗細(xì)菌治療，均未使用呼吸機(jī)輔助通氣，1例予以抗細(xì)菌、抗真菌及抗病毒聯(lián)合治療。18例患者中17例好轉(zhuǎn)，包括2例合并曲霉感染均好轉(zhuǎn)出院；1例病情危重放棄治療的患者，入院血常規(guī)有白細(xì)胞數(shù)升高，且合并肝腎功能不全，臨床上及時(shí)予以抗真菌及抗細(xì)菌治療，但病情進(jìn)展快，未取得病原學(xué)結(jié)果，考慮可能與患者溺水時(shí)間長(zhǎng)及后期并發(fā)多臟器功能衰竭有關(guān)。

除了早期針對(duì)病原體的抗感染治療，化學(xué)物質(zhì)的吸入以及激素的早期治療也值得探討。早期使用激素可抗炎、加速肺內(nèi)積水吸收、減少污水中化學(xué)成分所致肺部局部反應(yīng)，減少后期的間質(zhì)性肺炎產(chǎn)生。本院10例患者早期聯(lián)合使用激素治療，其中8例為需呼吸支持的重癥患者，9例患者好轉(zhuǎn)出院。

對(duì)于重癥患者合并呼吸衰竭特別是ARDS，呼吸機(jī)輔助通氣至關(guān)重要。保護(hù)性通氣已成為ARDS患者標(biāo)準(zhǔn)的保護(hù)策略，可顯著改善ARDS患者的生存率[17-18]。本院10例患者早期均因呼吸衰竭行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，9例好轉(zhuǎn)并順利脫機(jī)。

總之，對(duì)于因溺水，特別是因污水源而入院的患者，應(yīng)高度重視溺水后繼發(fā)細(xì)菌性肺炎甚至真菌性肺炎，早期通過(guò)多種手段獲取病原學(xué)結(jié)果，并聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療可有效提高治愈率。對(duì)于重癥需要機(jī)械通氣治療的患者及時(shí)進(jìn)行支氣管鏡協(xié)助病原體檢測(cè)，指導(dǎo)抗感染治療有助于改善預(yù)后。