張 艷，杜方雪，馮 寧，高碩辰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是關(guān)節(jié)疾病中引起肢體殘疾的首要原因[1]，早診斷、早干預(yù)是預(yù)防關(guān)節(jié)破壞的關(guān)鍵，而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的具體措施為嚴(yán)密監(jiān)測及以達(dá)到長期緩解或低疾病活動狀態(tài)為目標(biāo)的達(dá)標(biāo)治療[2]。我國診療指南推薦，一旦確診RA，首選單用氨甲蝶呤進(jìn)行治療，存在氨甲蝶呤禁忌證，則考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶；若單一傳統(tǒng)合成的改善病情抗風(fēng)濕藥(conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs，cDMARDs)治療未達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)合另1種或2種cDMARDs進(jìn)行治療，或以1種cDMARDs聯(lián)合1種生物制劑類改善病情抗風(fēng)濕藥(biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs，bDMARDs)進(jìn)行治療，又或以1種cDMARDs聯(lián)合1種靶向合成的改善病情抗風(fēng)濕藥(targeted synthesis disease-modifying anti-rheumatic drugs，tsDMARDs)進(jìn)行治療，直至達(dá)標(biāo)。28關(guān)節(jié)疾病活動度(disease activity score of 28 joints，DAS28)是臨床常用的疾病活動度監(jiān)測指標(biāo)。超聲是診斷RA的重要影像學(xué)檢查方法[3]。7關(guān)節(jié)超聲評分可觀察RA滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蝕情況，是監(jiān)測RA疾病活動度的常用超聲指標(biāo)，但對其指導(dǎo)RA達(dá)標(biāo)治療的效能尚存在分歧[4-5]。本研究對RA患者強(qiáng)化治療前后分別進(jìn)行7關(guān)節(jié)超聲檢查，對比分析超聲評分變化量與DAS28變化量的相關(guān)性，評價7關(guān)節(jié)超聲評分在RA達(dá)標(biāo)治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年2月—2018年10月于我院就診且接受隨訪的40例RA患者，男10例，女30例，年齡22～79歲，平均(53.0±16.2)歲，病程1～180個月，平均(59.43±57.79)個月；均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，治療前均處于RA活動期(DAS28≥3.2)，且達(dá)標(biāo)治療以DAS28<3.2(低疾病活動度或長期緩解)為目標(biāo)。排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)病變、失訪及無法配合檢查者。所有患者均知情同意，自愿參加并簽署知情同意書。

于強(qiáng)化治療前及3個月后對患者進(jìn)行臨床評估，記錄壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率及其整體健康情況，最終獲得DAS28。40例中，30例由單一cDMARDs治療改為cDMARDs聯(lián)合用藥，10例由單一cDMARDs治療改為cDMARDs聯(lián)合益賽普治療。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 500超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～15 MHz，肌骨條件下掃查。由同1名有5年肌骨檢查經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師采用盲法于強(qiáng)化治療前及治療3個月后行超聲檢查，2次檢查儀器參數(shù)設(shè)置一致。采用7關(guān)節(jié)超聲評分系統(tǒng)[7]，觀察病情較重側(cè)腕關(guān)節(jié)、第2和第3掌指關(guān)節(jié)(metacarpophalangeal joints，MCP，記為MCP Ⅱ、MCP Ⅲ)、第2和第3近端指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joints,PIP，記為PIP Ⅱ、PIP Ⅲ)以及第2和第5跖趾關(guān)節(jié)(metatarsophalangeal joints，MTP，記為MTP Ⅱ、MTP Ⅴ)。分別以灰階超聲(grey scale ultrasound，GSUS)和超微血管成像(super microvascuar imaging，SMI)評價滑膜炎和肌腱腱鞘炎，以GSUS觀察骨侵蝕情況(表1)。

采用二分類評分評價GSUS肌腱腱鞘炎和骨侵蝕，“無”為0分，“有”為1分；GSUS采用半定量評分評價滑膜炎(增生)：0分，無滑膜增生；1分，增生的滑膜不超過骨面連線最高點(diǎn)；2分，增生的滑膜超過骨面最高點(diǎn)連線，但不超過骨干；3分，增生的滑膜超過骨面最高點(diǎn)連線，并延伸超過一側(cè)骨干。SMI采用半定量法評價增生滑膜內(nèi)及肌腱腱鞘內(nèi)血流信號：0分，滑膜內(nèi)未見明顯血流信號；1分，滑膜內(nèi)可探及1～2處點(diǎn)狀血流信號；2分，滑膜內(nèi)可探及≥3處點(diǎn)狀血流信號或線狀血流信號，但未超過增厚滑膜的50%；3分，滑膜內(nèi)可及樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號，并超過增厚滑膜的50%。以每個關(guān)節(jié)所見GSUS滑膜炎、SMI滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、SMI肌腱腱鞘炎及骨侵蝕最嚴(yán)重情況計分，以7關(guān)節(jié)的總分為該項的最終得分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用配對資料的Wilcoxon符號秩和檢驗比較治療前后臨床指標(biāo)及超聲評分的差異。以Spearman相關(guān)分析評價DAS28變化量與超聲評分變化量的相關(guān)性，|rs|≥0.6為強(qiáng)相關(guān)，0.4≤|rs|<0.6為中等相關(guān)，|rs|<0.4為弱相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 7關(guān)節(jié)超聲評分系統(tǒng)中各項目具體檢查關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面

圖1 患者女，56歲，RA治療前后SMI圖 A.左側(cè)MCP Ⅱ治療前滑膜內(nèi)血流信號SMI評分為2分；B.左側(cè)MCP Ⅱ治療后滑膜內(nèi)血流信號評分為1分

圖2 患者女，65歲，RA治療前后GSUS圖 A.左側(cè)MCP Ⅱ治療前滑膜增生評分3分；B.左側(cè)MCP Ⅱ治療后滑膜增生評分2分

2 結(jié)果

與治療前比較，治療后RA患者的DAS28、滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)及7關(guān)節(jié)整體評分均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)；骨侵蝕治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.000，P=0.317)；見表2和圖1、2。

治療前后超聲指標(biāo)滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)與7關(guān)節(jié)超聲評分變化量均與DAS28變化量呈弱正相關(guān)(rs=0.363、0.318、0.317，P=0.021、0.045、0.047，圖3)。

3 討論

近年來，達(dá)標(biāo)治療，即以達(dá)到低疾病活動度或臨床緩解為目標(biāo)的治療已經(jīng)成為RA的重要治療策略。應(yīng)用達(dá)標(biāo)治療使RA患者的疾病活動度得到良好控制，中重度活動度的患者比例逐年下降，低疾病活動度的患者甚至可達(dá)到臨床緩解，而嚴(yán)密檢測疾病活動度是實(shí)施達(dá)標(biāo)治療的前提。目前多采用臨床癥狀和實(shí)驗室指標(biāo)評價疾病活動度，以DAS28最為常用；但僅依靠臨床癥狀和實(shí)驗室指標(biāo)無法檢測到的亞臨床滑膜炎是導(dǎo)致緩解期RA患者疾病復(fù)發(fā)的主要原因，亦與骨侵蝕的進(jìn)展相關(guān)[8-9]。如何更好地控制RA疾病活動度，降低RA患者的疾病致殘率，是亟待解決的臨床問題。肌骨超聲不僅可為診斷RA提供重要參考[10]，在RA達(dá)標(biāo)治療中也發(fā)揮著重要作用[11-12]。超聲可敏感地檢出亞臨床滑膜炎，以臨床緩解聯(lián)合超聲緩解作為評價標(biāo)準(zhǔn)，可更好地控制疾病活動度，改善患者預(yù)后。但亦有研究[13]表明，以達(dá)超聲緩解為目標(biāo)的治療策略對于改善RA患者病情的效果并不理想。本研究采用7關(guān)節(jié)超聲評分，分析達(dá)標(biāo)治療過程中臨床指標(biāo)與超聲指標(biāo)的變化及其相關(guān)性，以評價其在RA達(dá)標(biāo)治療中的價值。

表2 強(qiáng)化治療前后臨床指標(biāo)和超聲評分比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))，n=40]

圖3 治療前后超聲評分變化與DAS28變化的相關(guān)性散點(diǎn)圖 A.滑膜炎評分變化量與DAS28變化量；B.肌腱腱鞘炎評分變化量與DAS28變化量；C.7關(guān)節(jié)超聲評分變化量與DAS28變化量

既往研究[14]多采用能量多普勒超聲(power Doppler ultrasound，PDUS)檢測關(guān)節(jié)血流改變。與能量多普勒相比，SMI檢測血流信號更敏感[15-17]，故本研究采用SMI滑膜炎和SMI肌腱腱鞘炎，分別替代既往7關(guān)節(jié)超聲評分中的PDUS滑膜炎、PDUS肌腱腱鞘炎。7關(guān)節(jié)超聲評分涵蓋GSUS滑膜炎、SMI滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、SMI肌腱腱鞘炎和骨侵蝕，可全面評估RA病變[5]。

本研究結(jié)果顯示，治療后RA患者DAS28及滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)、7關(guān)節(jié)超聲評分均較治療前顯著改善，而骨侵蝕改善不明顯，但亦未見明顯骨破壞進(jìn)展，提示目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一旦出現(xiàn)骨侵蝕即很難恢復(fù)，只能通過積極干預(yù)減緩骨破壞的進(jìn)展。

本研究針對臨床疾病活動度指標(biāo)DAS28變化量與超聲指標(biāo)滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)、7關(guān)節(jié)超聲評分變化量進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示滑膜炎變化量、肌腱腱鞘炎變化量、7關(guān)節(jié)整體評分變化量均與DAS28變化量呈正相關(guān)，但相關(guān)程度均較弱(rs均<0.4)，與既往研究[5]結(jié)果一致，故不推薦僅以超聲緩解作為達(dá)標(biāo)治療的評價指標(biāo)。

本研究的主要不足是樣本量小，隨訪時間短，后期將進(jìn)一步加大樣本量，并進(jìn)行長期隨訪，以進(jìn)一步探討7關(guān)節(jié)超聲評分在達(dá)標(biāo)治療中的價值。

綜上所述，7關(guān)節(jié)超聲評分可為評價RA達(dá)標(biāo)治療效果提供一定參考，但不推薦僅以超聲緩解作為達(dá)標(biāo)治療的檢測指標(biāo)。