吳嬌嬌，朱向明，胡怡芳，李 艷*

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.中醫(yī)科，安徽 蕪湖 241000)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)病情復(fù)雜，早期臨床癥狀不典型，部分患者類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)等臨床指標(biāo)檢測(cè)呈陰性結(jié)果[1]，往往延誤診斷，直至關(guān)節(jié)發(fā)生不可逆損傷，導(dǎo)致患者永久性殘疾。隨著超聲診斷設(shè)備清晰度的提高，超聲診斷RA的敏感性發(fā)生了質(zhì)的飛躍[2]，甚至與MRI相似[3]。7關(guān)節(jié)超聲評(píng)分(7-joint ultrasound score，US7)系統(tǒng)是目前國(guó)際上公認(rèn)最為簡(jiǎn)便、可行、客觀的超聲診斷RA方法，最早由Backhaus等[4]于2009年提出，之后其對(duì)評(píng)估RA病情的敏感性[5]得到證實(shí)，但US7和RA進(jìn)展程度是否存在關(guān)聯(lián)還尚需進(jìn)一步研究。本研究按照28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度(disease activity score of 28 joints，DAS28)評(píng)分將RA患者分組，分析US7各相關(guān)指標(biāo)與RA病情進(jìn)展的相關(guān)性，探討US7評(píng)估RA病情進(jìn)展的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月—2018年10月于我院確診的198例RA患者，男30例，女168例，年齡35～76歲，平均(55.2±9.3)歲，病程4～285個(gè)月，平均(64.73±48.83)個(gè)月；均符合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年修定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，排除已確診為其他自身免疫性疾病者。根據(jù)DAS28評(píng)分將其分為輕度活動(dòng)期組(2.65.1，n=60)3組。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 790型彩色多普勒超聲診斷儀，PLT-805AT線陣探頭或Mindary CD70型L12-3E線陣探頭，頻率5～12 MHz，選用骨骼肌肉系統(tǒng)模式。由1名有10年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成全部檢查。選擇腫脹較嚴(yán)重、壓痛較明顯側(cè)腕關(guān)節(jié)，第2、3掌指關(guān)節(jié)(metacarpophalangeal joints，MCP，記為MCPⅡ、MCP Ⅲ)，第2、3近端指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joints，PIP，記為PIPⅡ、PIP Ⅲ)和第2、5跖趾關(guān)節(jié)(metatarsophalangeal joints，MTP，記為MTPⅡ、MTP Ⅴ)行灰階超聲(grey scale ultrasound，GSUS)和能量多普勒超聲(power doppler ultrasound，PDUS)檢查，觀察各關(guān)節(jié)GSUS滑膜炎(包括傳統(tǒng)意義的關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生)、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎以及骨侵蝕(erosion，ES)。將7個(gè)關(guān)節(jié)評(píng)分相加計(jì)算各單項(xiàng)評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分之和為US7最終評(píng)分[7]。

1.3 臨床評(píng)價(jià) 記錄臨床指標(biāo)，包括患者性別、年齡及病程等。檢查雙側(cè)MCP、PIP、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)共28個(gè)關(guān)節(jié)，記錄壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目，結(jié)合血細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)數(shù)據(jù)，根據(jù)公式計(jì)算DAS28評(píng)分[8]。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 記錄實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、ESR、RF、抗環(huán)瓜氨酶(cyclinc citrullinated peptide,CCP)抗體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cells，WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cells，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和血小板計(jì)數(shù)(platelets，PLT)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。采用χ2檢驗(yàn)比較各組患者性別。等級(jí)資料以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)比較3組患者間各US7，兩兩比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。以Spearman相關(guān)性分析評(píng)價(jià)各指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性。采用Logistic回歸分析尋找RA病情進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子。繪制ROC曲線，評(píng)價(jià)US7診斷RA病情進(jìn)展的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況、臨床資料及US7比較 各組年齡、性別、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。3組間DAS28、GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7總分、ESR、CRP總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，兩兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2、3，圖1～4。3組間RBC、Hb和PLT總體差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，重度活動(dòng)期組患者RBC和Hb顯著降低，PLT顯著升高(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 輕度、中度與重度活動(dòng)期組間一般情況比較

2.2 相關(guān)性分析 198例RA中，GSUS滑膜炎(rs=0.764，P<0.001)、PDUS滑膜炎(rs=0.865，P<0.001)、GSUS肌腱腱鞘炎(rs=0.826，P<0.001)、PDUS肌腱腱鞘炎(rs=0.801，P<0.001)、US7總分 (rs=0.796，P<0.001)、ESR(rs=0.923，P<0.001)、CRP (rs=0.641，P<0.001)均與RA嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，Hb與RA嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.268，P=0.001)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7總分、CRP對(duì)RA輕-中度活動(dòng)期有預(yù)測(cè)價(jià)值(P均<0.05)；CRP和PDUS滑膜炎是輕-中度活動(dòng)期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(表4)；GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7總分、CRP、RBC、Hb、PLT對(duì)RA中-重度組鑒別具有預(yù)測(cè)價(jià)值(P均<0.05)，CRP、PDUS滑膜炎和GSUS肌腱腱鞘炎是中-重度活動(dòng)期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P均<0.05，表4)。

2.4 ROC曲線分析 PDUS滑膜炎評(píng)分為2.5時(shí)，鑒別輕-中度活動(dòng)期RA的敏感度為81.93%，特異度94.51%，AUC為0.929(P<0.001，圖5)。PDUS滑膜炎評(píng)分為5.5時(shí)，鑒別中-重度活動(dòng)期的敏感度為90.04%，特異度83.17%，AUC為0.930(P<0.001，圖6)。GSUS肌腱腱鞘炎評(píng)分為1.5時(shí)，鑒別中-重度活動(dòng)期患者的敏感度為78.30%，特異度94.00%，AUC為0.936(P<0.001，圖6)。

3 討論

目前臨床多以血清學(xué)標(biāo)志物和臨床表現(xiàn)診斷RA。CRP和ESR可較敏感地反映病情變化，但特異度不高。國(guó)外研究[9]表明RF和抗CCP抗體可能在臨床癥狀出現(xiàn)之前已經(jīng)存在多年，可能并不是炎癥的后果，而是直接參與疾病過(guò)程，與嚴(yán)重RA有關(guān)，反映病情變化的能力有限。同時(shí)，考慮到RA患者經(jīng)常出現(xiàn)不同程度貧血以及血液高凝狀態(tài)，本研究將WBC、RBC、Hb以及PLT納入觀察。

表2 輕度、中度與重度活動(dòng)期組間US7比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

注：*：與輕度活動(dòng)期組比較P<0.05；#：與中度活動(dòng)期組比較P<0.05

表3 輕度、中度與重度活動(dòng)期組間DAS28和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 輕度、中度與重度活動(dòng)期組間DAS28和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

組別DAS28評(píng)分ESR(mm/h)CRP(mg/L)RF(IU/ml)抗CCP抗體(RU/ml)輕度活動(dòng)期組(n=55)2.95±0.1714.56±4.8313.96±12.30118.93±150.70114.62±134.88中度活動(dòng)期組(n=83)4.27±0.45?36.78±6.67?37.30±20.77?174.02±199.06184.43±233.64重度活動(dòng)期組(n=60)7.09±1.51?#57.57±9.04?#84.92±103.54?#188.32±265.99199.93±316.98F值337.163531.67222.1401.7512.053P值<0.001<0.001<0.0010.1760.131組別WBC(×109/L)RBC(×1012/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)輕度活動(dòng)期組(n=55)6.67±2.224.70±0.38135.96±19.19241.05±46.63中度活動(dòng)期組(n=83)7.42±2.724.63±0.39133.09±16.17232.92±51.86重度活動(dòng)期組(n=60)7.55±2.364.45±0.54?#125.36±17.16?#267.24±108.92?#F值2.1435.0205.9304.001P值0.1200.0070.0030.020

注：*：與輕度活動(dòng)期組比較P<0.05；#：與中度活動(dòng)期組比較P<0.05

圖1 患者男，47歲，輕度活動(dòng)期組 MCPⅡ滑膜輕度增生 圖2 患者女，62歲，中度活動(dòng)期組 腕關(guān)節(jié)尺側(cè)滑膜中度增生 圖3 患者女，69歲，重度活動(dòng)期組 腕關(guān)節(jié)尺側(cè)滑膜重度增生并血流信號(hào)明顯增多

表4 輕-中度、中-重度活動(dòng)期患者多因素Logistic分析結(jié)果

圖4 患者女，73歲，重度活動(dòng)期組 縱切面(A)和橫切面(B)聲像圖示腕關(guān)節(jié)掌側(cè)正中屈肌腱腫脹，腱鞘積液

圖5 PDUS滑膜炎評(píng)分鑒別輕-中度活動(dòng)期RA患者的ROC曲線 圖6 PDUS滑膜炎和GSUS肌腱腱鞘炎鑒別中-重度活動(dòng)期RA患者的ROC曲線

RA整個(gè)治療過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)數(shù)目和部位改變，僅憑單關(guān)節(jié)無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估病情，由此引入了綜合超聲評(píng)分體系[8]，US7是這個(gè)評(píng)分體系里較為客觀、簡(jiǎn)便、易行的方法。US7囊括了RA最易侵犯的7個(gè)小關(guān)節(jié)，通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的評(píng)分細(xì)則，得出GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎以及ES的分項(xiàng)評(píng)分和最終評(píng)分，可較為全面地評(píng)估RA病情[7，10]。

DAS28是臨床常用評(píng)價(jià)RA活動(dòng)度的指標(biāo)。本研究按照DAS28評(píng)分將患者分為輕度、中度和重度活動(dòng)期3組，發(fā)現(xiàn)隨著RA病情加重，DAS28、GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7總分、ESR、CRP均呈顯著增加趨勢(shì)。本研究輕度活動(dòng)期組患者均未探及肌腱腱鞘炎血流增多，提示活動(dòng)度較輕時(shí)，RA患者即使出現(xiàn)腱鞘積液、肌腱腫脹，血流信號(hào)也無(wú)明顯增多。本研究3組間ES差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與筆者既往研究[7]結(jié)果一致。超聲所顯示的ES是否等同于傳統(tǒng)X線所顯示的骨質(zhì)破壞目前還尚無(wú)定論，部分學(xué)者[4]認(rèn)為超聲顯示的ES可能是骨皮質(zhì)表面的潰瘍而非骨質(zhì)破壞；而ES一旦發(fā)生，即很難逆轉(zhuǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7總分均與RA嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示US7評(píng)分可用于監(jiān)測(cè)RA嚴(yán)重程度。

本研究單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)CRP是鑒別輕-中度和中-重度活動(dòng)期RA患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這可能是因?yàn)镃RP受滑膜炎癥影響，直接反映炎癥強(qiáng)度及波動(dòng)；PDUS滑膜炎同樣是RA活動(dòng)期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且診斷效能較高，敏感度和特異度均>80%。RA主要病理變化為滑膜炎癥，而滑膜炎癥的起始特征在于關(guān)節(jié)周?chē)軘U(kuò)張，隨后是滑膜增生，同時(shí)伴隨血管生成[11]。Iagnocco等[11]認(rèn)為PDUS滑膜炎是診斷RA的敏感指標(biāo)，但Xiao等[12]則認(rèn)為GSUS滑膜炎是診斷RA的敏感指標(biāo)。上述研究結(jié)果的差異可能與不同設(shè)備顯示微血管敏感度的差異有關(guān)。研究[13]表明，采用CEUS可獲得更加準(zhǔn)確的PDUS滑膜炎檢測(cè)結(jié)果。

本研究的不足之處在于納入RA患者均以手指、腕部和足為主要癥狀表現(xiàn)，然而實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)部分患者首發(fā)癥狀位于肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)等。國(guó)外研究[14]報(bào)道根據(jù)Lansbury方法對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行加權(quán)，不同關(guān)節(jié)權(quán)重不同，可能是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)改變更為客觀的方法，需要進(jìn)一步研究。