張國臣，趙四軍，韓 磊，王重韌，尤 宇，徐 欣，趙 明

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450008)

低級別膠質(zhì)瘤(low-grade glioma，LGG)是指WHO Ⅰ級和Ⅱ級膠質(zhì)瘤，采用顯微外科手術(shù)在最大范圍內(nèi)安全切除腫瘤是其首選治療方案。LGG與高級別膠質(zhì)瘤不同，其血供不豐富，血管源性水腫和占位效應(yīng)亦不常見，MR增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化、邊界不清，且顯微鏡下瘤體顏色與正常腦組織類似，術(shù)中不易分辨。術(shù)中超聲(intraoperative ultrasound，IOUS)可實時顯像，于術(shù)中進(jìn)行診斷及鑒別診斷，臨床應(yīng)用逐漸廣泛[1-3]。神經(jīng)導(dǎo)航可于術(shù)前、術(shù)中精確定位顱內(nèi)病灶，是一種廣泛普及的非常成熟的輔助技術(shù)。本研究探討IOUS聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航在LGG顯微手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月—2018年3月于我院經(jīng)術(shù)后病理證實的34例LGG患者，男17例，女17例，年齡11～69歲，平均(45.6±12.3)歲；腫瘤位于額葉16例，顳葉5例，島葉7例，小腦1例，5例侵犯2個及以上腦葉；病理分型：星形細(xì)胞瘤WHO Ⅱ級25例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤WHO Ⅱ級8例，少突星形細(xì)胞瘤WHO Ⅱ級1例；首發(fā)癥狀：癲癇發(fā)作10例，頭痛/頭暈17例，肢體麻木/無力3例，視物模糊1例，記憶力下降1例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。排除術(shù)前MR增強(qiáng)掃描存在強(qiáng)化及術(shù)后病理提示高級別膠質(zhì)瘤或其他腫瘤患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用BK Flex Focus 1202型超聲診斷儀，8862型(頻率5.0/6.5/8.0/10.0 MHz)和8863型(頻率5.0/6.5/8.0/10.0 MHz)神經(jīng)外科專用扇形多頻探頭，電子凸陣式傳感器，接觸面積分別為29 mm×6 mm和6.4 mm×5.0 mm。采用TRIATMPlus神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)(Medtronic Navigation Inc)。術(shù)前行頭部CT平掃(圖1A)、頭部MR平掃及增強(qiáng)掃描(圖1B～1E)，手術(shù)時以Mayfield頭架固定患者頭部，按神經(jīng)導(dǎo)航常規(guī)操作方法確定手術(shù)切口、制定手術(shù)入路及手術(shù)方案(圖1F)；開顱去除骨瓣，剪開硬腦膜前，分別以神經(jīng)導(dǎo)航(圖1G)和IOUS定位腫瘤(圖1H)，確定切除方向、深度及范圍；剪開硬腦膜后，在切除腫瘤過程中，應(yīng)用IOUS實時、反復(fù)、動態(tài)地以多切面及多角度進(jìn)行探查(圖1I)，并根據(jù)聲像圖判斷腫瘤切除程度[4]，以回聲厚度5 mm為界決定是否繼續(xù)切除[5]，直至切除腫瘤滿意為止(圖1J)。

圖1 患者男，48歲，左額葉LGG A.術(shù)前CT平掃示左額葉斑片狀鈣化(箭)；B～E.術(shù)前T1WI(B)、T2WI(C)、T2 FLAIR(D)、增強(qiáng)(E)圖像示病灶(箭)占位效應(yīng)不明顯、周邊無水腫、無強(qiáng)化；F.開顱前神經(jīng)導(dǎo)航輔助確定手術(shù)切口和入路(箭)；G、H.去除骨瓣后于硬腦膜外分別用神經(jīng)導(dǎo)航(G)和IOUS(H)定位腫瘤，超聲下見鈣化灶(箭)伴后方聲影(△)；I.顯微鏡下腫瘤切除滿意后IOUS探查，見少許殘留(箭)，繼續(xù)切除；J.IOUS再次探查，顯示腫瘤全切除；K.術(shù)后CT平掃見鈣化灶全切除，未見術(shù)區(qū)血腫；L.術(shù)后T2 FLAIR圖像示腫瘤全切除

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT平掃，判斷腫瘤切除情況及有無術(shù)區(qū)血腫(圖1K)；72 h內(nèi)復(fù)查MR平掃及增強(qiáng)掃描，評價腫瘤切除程度[6]，以T2 FLAIR序列(圖1L)為基準(zhǔn)，對比術(shù)前和術(shù)后腫瘤體積。影像學(xué)判斷腫瘤切除程度標(biāo)準(zhǔn)：全切除，100%切除腫瘤或擴(kuò)大切除；次全切除，切除>90%；大部分切除，切除60%～90%；部分切除，切除<60%。觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)腦挫傷、腦出血等IOUS相關(guān)不良事件以及顱內(nèi)感染、腦血腫等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

對34例LGG患者各以IOUS聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航探查3～8次，平均(5.21±1.63)次/例，腫瘤發(fā)現(xiàn)率100%(34/34)，定位準(zhǔn)確率100%(34/34)。

正常腦組織聲像圖表現(xiàn)：腦回為較均勻的極低回聲影，腦溝因蛛網(wǎng)膜的存在為較高線狀回聲，側(cè)腦室、腦脊液為無回聲，大腦鐮、小腦幕、脈絡(luò)叢、硬腦膜為高回聲。聲像圖示LGG與正常腦組織回聲差異明顯，表現(xiàn)為均勻一致、彌漫性較高回聲，多數(shù)較規(guī)則，邊界較清楚，常不伴有瘤周水腫和囊性變；有少突膠質(zhì)成分時可合并鈣化，表現(xiàn)為高回聲，且鈣化后方伴聲影。

術(shù)后72 h內(nèi)MRI示腫瘤影像學(xué)全切除27例(27/34，79.41%)，次全切除3例(3/34，8.82%)，大部分切除4例(4/34，11.76%)。術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例(2/34，5.88%)，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；2例(2/34，5.88%)首發(fā)癥狀為肢體無力者術(shù)后肢體肌力下降，經(jīng)后期康復(fù)有所恢復(fù)；其他患者神經(jīng)功能均穩(wěn)定和/或不同程度改善，無機(jī)械性腦挫傷、腦出血、腦血腫及死亡者。

3 討論

LGG患者預(yù)后與腫瘤切除程度直接相關(guān)[7]。因術(shù)中LGG與正常腦組織類似，不易分辨，故LGG手術(shù)中最需解決的問題是如何分辨腫瘤與腦組織邊界，以提高腫瘤切除程度。既往多根據(jù)腫瘤質(zhì)地和解剖位置進(jìn)行判斷，對術(shù)者經(jīng)驗要求較高，且無直觀的術(shù)中影像可供參考。

作為一種常用輔助技術(shù)，神經(jīng)導(dǎo)航可于LGG術(shù)前透過顱骨精確定位腫瘤并設(shè)計手術(shù)入路，且其融合程序可將CT、MRI等影像學(xué)資料進(jìn)行融合并指導(dǎo)手術(shù)[8]。但神經(jīng)導(dǎo)航有其固有的局限性：①術(shù)前影像學(xué)檢查時需進(jìn)行薄層掃描，對設(shè)備及技術(shù)要求較高；②在切除腫瘤過程中，由于腦脊液流失及腫瘤逐步被切除，特別是腫瘤較大時，將不可避免地出現(xiàn)腦組織移位，導(dǎo)致腫瘤殘留[9]，其中不乏非功能區(qū)腫瘤殘留。術(shù)中實時影像學(xué)信息可觀察腦組織移位情況，提高腫瘤切除程度。目前可用于觀察腦組織移位的術(shù)中實時影像學(xué)方法有術(shù)中CT、MRI、超聲及共聚焦顯微鏡等[10]。術(shù)中CT有輻射，術(shù)中MRI費用高不易普及，且二者成像均需要一定時間，不能達(dá)到真正意義上的實時成像；而IOUS所發(fā)射的超聲波可在腦組織等介質(zhì)中傳播，在顱內(nèi)不同回聲的介質(zhì)分界面上發(fā)生反射、折射、衍射、散射等現(xiàn)象，可實時成像，操作簡便、成本低，并可反復(fù)、動態(tài)、多角度、多切面探查，且無輻射、無創(chuàng)傷、無場地要求，已廣泛應(yīng)用于臨床診斷及治療中。IOUS適用于LGG手術(shù)的理論基礎(chǔ)為LGG回聲、質(zhì)地與腦組織有一定差別。賈文清等[11]認(rèn)為IOUS判斷腫瘤殘余的特異度為74.5%，敏感度達(dá)94.9%。本組LGG腫瘤質(zhì)地均較韌，IOUS實時成像定位準(zhǔn)確率達(dá)100%。但I(xiàn)OUS也有其本身固有的缺點，如不能透過顱骨、不能用于開顱前定位指導(dǎo)手術(shù)入路，成像質(zhì)量不及CT和MRI，且隨著超聲傳播，其信號逐漸衰減，對深部病變與正常組織分辨不清，以及對操作者水平及經(jīng)驗依賴等。

本研究對34例LGG患者進(jìn)行IOUS聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航，腫瘤發(fā)現(xiàn)率及定位準(zhǔn)確率均為100%(34/34)，腫瘤影像學(xué)全切除79.41%(27/34)、次全切除8.82%(3/34)、大部分切除11.76%(4/34)，術(shù)后僅2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，提示IOUS聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航可精確定位LGG，實現(xiàn)在最大程度上安全切除腫瘤。在IOUS聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航應(yīng)用于LGG顯微手術(shù)過程中，筆者積累了以下經(jīng)驗：①兩者均有其技術(shù)本身不可避免的缺點，且不能隨技術(shù)進(jìn)步而得到糾正、改善，單一技術(shù)終顯不足，兩者聯(lián)合可相輔相成，取長補(bǔ)短，達(dá)到最大程度安全切除腫瘤的目的；②由于LGG在增強(qiáng)掃描中不強(qiáng)化，神經(jīng)導(dǎo)航不易分辨，可將T2WI與增強(qiáng)序列圖像融合，以指導(dǎo)手術(shù)；③本組IOUS為二維成像，與常規(guī)CT或MRI軸位、冠狀位、矢狀位等顯示的標(biāo)準(zhǔn)解剖位置不同，超聲圖像隨探頭所處位置及方向的改變隨時變化，要求術(shù)者在操作中應(yīng)按規(guī)律(如自前向后、由內(nèi)向外等)動態(tài)探查腫瘤及毗鄰正常組織結(jié)構(gòu)，且應(yīng)掌握一定的顱腦超聲學(xué)知識，在探查腫瘤過程中，為辨別方向、深淺等，可先探查不易移動的正常結(jié)構(gòu)，如側(cè)腦室、大腦鐮、小腦幕、脈絡(luò)叢等，據(jù)以分辨腫瘤位置、大小及毗鄰；④IOUS為真正意義上的實時、動態(tài)成像，對于顯微鏡下可疑腫瘤殘留部位，可以放置雙極電凝鑷等作為標(biāo)記，再以IOUS實時探查雙極電凝鑷位置，判斷是否為腫瘤殘留；⑤王怡等[12]認(rèn)為腫瘤切除后，術(shù)腔邊緣內(nèi)壁上附有微小血栓，其聲像圖表現(xiàn)為帶狀強(qiáng)回聲，有時伴聲影，可能影響IOUS對殘留腫瘤的判斷，故在常規(guī)顯微鏡下切除腫瘤后探查腫瘤是否殘留時應(yīng)盡量徹底止血，至少不能有活動性出血，且需盡量去除明膠海綿等止血材料，將術(shù)腔注滿生理鹽水后反復(fù)進(jìn)行探查；⑥本組對于腫瘤是否殘留的判定標(biāo)準(zhǔn)參照賀焱等[5]的方法，以5 mm為界，如高回聲厚度<5 mm，考慮腫瘤已全切除，≥5 mm則考慮腫瘤殘留；⑦術(shù)畢縫合硬腦膜后，在回納骨瓣前，可用IOUS再次探查術(shù)區(qū)有無出血。

不足與展望：與術(shù)中CT、MRI相比，IOUS圖像分辨率較低，較難發(fā)現(xiàn)位置較深、較小的病變(尤其是直徑<3 mm病變)，且對于高級別膠質(zhì)瘤等伴有瘤周水腫或膠質(zhì)增生帶的腫瘤，其分辨邊界的敏感度較低[13]。利用CEUS可以提高IOUS成像質(zhì)量，尤其是可配合使用與腫瘤組織特異性結(jié)合的靶向微泡造影劑，使腫瘤特異性強(qiáng)化，以提高IOUS的敏感度[14]。三維IOUS可獲得立體、清晰、均一的超聲影像[15]，雖然目前尚未普及，但未來發(fā)展可期。