盧春雨，唐少珊

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

TIPS是目前臨床廣泛應(yīng)用的治療門(mén)靜脈高壓的有效方法[1]。超聲檢查是TIPS術(shù)后常規(guī)隨訪(fǎng)的重要手段[2-4]，超聲造影有助于觀(guān)察支架內(nèi)血流信號(hào)，對(duì)于通暢性異常支架具有較高的診斷敏感度和特異度；彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血流受限時(shí)，可通過(guò)超聲造影進(jìn)一步觀(guān)察支架通暢性[5]。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)TIPS術(shù)后患者行常規(guī)隨訪(fǎng)復(fù)查，并對(duì)其中血流受限支架行超聲造影檢查，探討二者聯(lián)合評(píng)價(jià)TIPS術(shù)后支架通暢性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月—2017年11月因肝炎、肝硬化導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓癥接受TIPS治療的32例患者的資料，男19例，女13例，年齡28～75歲，平均(57.0±10.7)歲；均有上消化道出血史，伴脾大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張及腹腔積液等癥狀。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Apilo-500超聲診斷儀，PVT-375BT寬頻凸陣探頭，中心頻率3.5 MHz。于TIPS術(shù)后2周內(nèi)行首次超聲檢查，此后間隔3個(gè)月隨訪(fǎng)復(fù)查1次。先行常規(guī)三維超聲掃查肝、膽、脾，彩色多普勒模式下支架內(nèi)血流顯示欠佳或無(wú)法測(cè)量相關(guān)血流參數(shù)時(shí)，加行超聲造影檢查。對(duì)超聲造影顯示支架通暢性異常者，如無(wú)嘔血或黑便、腹腔積液、側(cè)支循環(huán)形成等明顯的門(mén)靜脈高壓癥狀，則將下一次超聲復(fù)查的時(shí)間間隔縮短至1個(gè)月；如伴有明顯門(mén)靜脈高壓癥狀，則再次進(jìn)行TIPS治療。

1.3 圖像分析 在彩色多普勒模式下確認(rèn)支架位置，測(cè)量支架門(mén)靜脈端、中段及肝靜脈端血流速度，并測(cè)量門(mén)靜脈主干寬度及血流速度，均重復(fù)測(cè)量3次，取平均值；評(píng)價(jià)支架通暢性。對(duì)接受超聲造影檢查者，在造影模式下評(píng)價(jià)支架通暢性。

支架通暢性分級(jí)：0級(jí)，支架閉塞，支架內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)/造影劑充盈，見(jiàn)圖1；1級(jí)，支架重度狹窄，支架內(nèi)僅見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)/造影劑充盈不良，難以測(cè)及支架內(nèi)血流速度，見(jiàn)圖2；2級(jí)，支架輕度狹窄，支架內(nèi)血流信號(hào)纖細(xì)/造影劑充盈欠佳，但可測(cè)及支架內(nèi)血流速度，見(jiàn)圖3；3級(jí)，支架通暢性良好，支架內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)/造影劑充盈良好，未見(jiàn)明顯充盈缺損等異常，可測(cè)及支架內(nèi)血流速度，見(jiàn)圖4、5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)比較彩色多普勒超聲與超聲造影測(cè)得的支架通暢性分級(jí)的差異；以隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析比較支架內(nèi)不同位置間血流速度的差異，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例中，30例接受1次TIPS治療，2例因超聲造影顯示支架通暢性異常伴有明顯門(mén)靜脈高壓癥狀而接受第2次TIPS治療；TIPS術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(7.88±6.72)個(gè)月。

圖1 彩色多普勒超聲及超聲造影評(píng)價(jià)支架通暢性分級(jí)均為0級(jí) A.彩色多普勒超聲模式下，支架內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)； B.超聲造影模式下，支架內(nèi)未見(jiàn)明顯造影劑充盈圖2 彩色多普勒超聲模式下支架通暢性分級(jí)為1級(jí) 支架內(nèi)僅見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，無(wú)法測(cè)得血流速度

圖3 彩色多普勒超聲及超聲造影通暢性分級(jí)為2級(jí)的支架 A、B.彩色多普勒超聲模式下，支架內(nèi)血流信號(hào)纖細(xì)(A)，可測(cè)及血流速度(B)； C.超聲造影模式下，支架內(nèi)造影劑充盈欠佳7例僅接受首次超聲檢查，其中5例同時(shí)接受彩色多普勒超聲及超聲造影檢查；12例接受2次超聲檢查，其中10例(18例次檢查)同時(shí)接受彩色多普勒超聲及超聲造影檢查(首次檢查時(shí)超聲造影 10例次，第2次檢查時(shí)超聲造影 8例次)；9例接受3次超聲檢查，其中7例(13例次檢查)同時(shí)接受彩色多普勒超聲及超聲造影檢查(首次檢查時(shí)超聲造影 5例次，第2次檢查時(shí)超聲造影 5例次，第3次檢查超聲造影 3例次)；3例接受4次超聲造影檢查，其中3例(9例次檢查)同時(shí)接受彩色多普勒超聲及超聲造影檢查(首次檢查時(shí)超聲造影1例次，第2次檢查時(shí)超聲造影 2例次，第3次檢查時(shí)超聲造影3例次，第4次檢查時(shí)超聲造影3例次)；1例接受5次超聲造影檢查，其中2次(第2次及第4次)同時(shí)接受彩色多普勒超聲及超聲造影檢查。

圖4 彩色多普勒超聲模式下通暢性分級(jí)為3級(jí)的支架 支架內(nèi)血流信號(hào)豐富圖5 超聲造影模式下通暢性分級(jí)為3級(jí)的支架 支架內(nèi)造影劑充盈良好

2.1 TIPS術(shù)后支架通暢性 TIPS術(shù)后共進(jìn)行75例次彩色多普勒超聲檢查，支架通暢性為0級(jí)3例次，1級(jí)6例次，2級(jí)17例次，3級(jí)49例次；其中47例次在彩色多普勒超聲檢查的同時(shí)進(jìn)行超聲造影(表1)，超聲造影與彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)支架通暢性分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.589,P<0.001)，超聲造影對(duì)支架內(nèi)血流的顯示優(yōu)于彩色多普勒超聲；8例次檢查中，彩色多普勒模式下顯示支架輕度狹窄(2級(jí))而超聲造影顯示支架通暢性良好(3級(jí))；彩色多普勒模式下顯示支架重度狹窄(1級(jí)，6例次)或閉塞(0級(jí)，2例次)而超聲造影顯示支架通暢性良好(3級(jí))，見(jiàn)圖6。

表1 彩色多普勒超聲與超聲造影TIPS術(shù)后支架通暢性分級(jí)對(duì)照(例次，n=47)

2.2 支架通暢性良好者門(mén)靜脈主干及支架內(nèi)血流特點(diǎn) 共65例次超聲檢查顯示支架通暢性良好(3級(jí))，包括49例次彩色多普勒超聲顯示支架通暢性良好(3級(jí))、16例次彩色多普勒超聲顯示支架不同程度狹窄或閉塞(0～2級(jí))但超聲造影顯示支架通暢性良好(3級(jí))。在彩色多普勒模式下測(cè)及支架內(nèi)血流速度63例次，2例次雖然超聲造影支架通暢性為3級(jí)，但因大量胸腔積液影響，患者無(wú)法配合屏氣測(cè)速而未能測(cè)及支架內(nèi)血流速度。最終門(mén)靜脈主干寬度為(1.22±0.26)cm，血流速度為(27.74±7.92)cm/s；支架門(mén)靜脈端、中段、肝靜脈端血流速度分別為(71.52±36.84)cm/s、(94.35±39.94)cm/s、(99.83±32.63)cm/s，三者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.617，P<0.001)；兩兩比較顯示，支架門(mén)靜脈端與中段(P=0.001)、門(mén)靜脈端與肝靜脈端(P<0.001)血流速度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支架中段與肝靜脈端(P=0.510)血流速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖6 患者男，59歲，TIPS術(shù)后3個(gè)月超聲復(fù)查 A.彩色多普勒超聲模式下，支架內(nèi)血流充盈欠佳，通暢性分級(jí)為1級(jí)； B.超聲造影模式下，支架內(nèi)造影劑充盈良好，通暢性分級(jí)為3級(jí)； C.超聲造影后切換回彩色多普勒超聲模式，可測(cè)及支架內(nèi)血流速度為122.20 cm/s

3 討論

TIPS術(shù)后正常支架內(nèi)血流充盈良好，如發(fā)生支架狹窄，通過(guò)多普勒超聲可觀(guān)察到支架內(nèi)存在充盈缺損或支架內(nèi)有效血流寬度變窄，門(mén)靜脈主干內(nèi)血流速度下降，支架內(nèi)血流速度較自身術(shù)后首次測(cè)量值大幅度升高或降低；支架閉塞時(shí)，多普勒超聲表現(xiàn)為支架內(nèi)無(wú)血流通過(guò)[6]。部分支架在肝內(nèi)位置較高且深在，受肝臟形態(tài)及肝硬化衰減影響，彩色多普勒超聲無(wú)法觀(guān)察支架內(nèi)血流情況[7]；而超聲造影劑中的微氣泡有助于增強(qiáng)血液散射信號(hào)強(qiáng)度，故超聲造影可顯示支架內(nèi)部結(jié)構(gòu)及外部輪廓，從而反映其內(nèi)血流情況，可用于評(píng)價(jià)支架通暢性，判斷支架通暢性異常具有較高敏感度和特異度。因此，彩色多普勒超聲顯示血流受限時(shí)，可通過(guò)超聲造影進(jìn)一步觀(guān)察支架通暢性[8]，以避免假陽(yáng)性結(jié)果。

本研究中，16例次彩色多普勒超聲顯示支架通暢性為0～2級(jí)(2例次0級(jí)，6例次1級(jí)，8例次2級(jí))，超聲造影均顯示支架通暢性為3級(jí)，考慮彩色多普勒超聲對(duì)支架血流顯示欠佳是受支架角度和深度的影響，提示彩色多普勒模式下觀(guān)察發(fā)現(xiàn)支架通暢性異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行超聲造影檢查以明確支架內(nèi)血流是否通暢。

既往研究[9-11]顯示，支架門(mén)靜脈端、支架中段及支架肝靜脈端血流速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支架肝靜脈端血流速度明顯高于門(mén)靜脈端；這是因?yàn)橹Ъ荛T(mén)靜脈端因銜接門(mén)靜脈而血管壓力較高，經(jīng)過(guò)支架的分流作用后，其肝靜脈端壓力降低。TIPS術(shù)后僅測(cè)量支架內(nèi)某處血流速度不能全面評(píng)價(jià)支架的功能狀態(tài)，支架內(nèi)多點(diǎn)血流速度測(cè)量不僅有助于全面評(píng)價(jià)支架功能狀態(tài)，還可細(xì)化發(fā)生支架通暢性異常的位置，為臨床提供更多參考信息；而超聲造影劑可增強(qiáng)血流的散射信號(hào)而不影響血流速度變化，有助于增強(qiáng)支架內(nèi)血流的檢出及速度測(cè)量。本研究中6例次多普勒超聲檢查中支架內(nèi)可探及血流信號(hào)但無(wú)法測(cè)量血流速度，支架通暢性為1級(jí)；超聲造影顯示支架通暢性為3級(jí)，再切換回多普勒模式下，可測(cè)量支架內(nèi)血流速度。

本研究為回顧性研究，且未能對(duì)所有患者進(jìn)行超聲造影檢查，存在一定限制性。既往研究[12]報(bào)道，TIPS術(shù)后支架狹窄及閉塞的發(fā)生率分別為15%和5%。本研究對(duì)彩色多普勒超聲支架內(nèi)血流顯示欠佳者加行超聲造影后，支架狹窄(1、2級(jí))及閉塞(0級(jí))檢出率分別為5.33%(4/75，表1)和1.33%(1/75，表1)，低于既往報(bào)道，可能是由于本組進(jìn)行TIPS治療時(shí)均采用覆膜支架，減少了內(nèi)膜增生所致支架狹窄或閉塞；且本研究樣本量有限、時(shí)間跨度較短，可能在超聲檢查時(shí)部分支架功能異?；颊呱形闯霈F(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。此外，患者自身?xiàng)l件和臨床處理及操作的熟練程度等均可能對(duì)TIPS術(shù)后支架通暢性造成影響[7]。

綜上所述，彩色多普勒超聲可評(píng)估TIPS術(shù)后支架血流情況，超聲造影在評(píng)價(jià)TIPS術(shù)后支架通暢性方面較彩色多普勒超聲更具優(yōu)勢(shì)，且更有利于檢測(cè)支架內(nèi)血流速度；二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)評(píng)價(jià)TIPS術(shù)后支架通暢性具有重要價(jià)值。