胡英鋒 王亞紅

（武漢市亞洲心臟病醫(yī)院重癥恢復(fù)室，湖北 武漢 430022）

體外循環(huán)（CPB）下進(jìn)行心臟二尖瓣置換術(shù)時，主動脈夾閉，心肌處于缺血狀態(tài)，無氧酵解、乳酸堆積、酸中毒給心肌造成了嚴(yán)重的損傷，再次打開主動脈時，自由基大量產(chǎn)生，再次對心肌造成損傷[1]。所以在CPB整個過程中，缺血再灌注對心肌造成了無法避免的損傷。并且當(dāng)血液暴露于氧合器時，與硅膠材料接觸時，會激活補(bǔ)體以及單核細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)。同時手術(shù)應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮，會使機(jī)體產(chǎn)生大量的兒茶酚胺，造成心臟氧供需不平衡，也較容易發(fā)生心肌損傷[2]。不難看出，CPB所帶來的強(qiáng)烈炎性反應(yīng)仍然是不可避免的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，給術(shù)后患者恢復(fù)造成了極大的困難，并且由于腦缺血以及全身炎性反應(yīng)，而發(fā)生的術(shù)后認(rèn)知功能障礙一直是難以克服的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，給患者身心造成了嚴(yán)重的傷害[3]。在心臟手術(shù)中，術(shù)后認(rèn)知功能障礙是所有手術(shù)中發(fā)生率最高的，高達(dá)38%～45%，主要表現(xiàn)為記憶力減退、精神渙散、學(xué)習(xí)能力減退等，給患者家庭和社會帶來了極大的負(fù)擔(dān)[4]。

右美托咪定（DEX）是一種典型的α2腎上腺能受體激動劑，許多研究表明DEX通過調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫系統(tǒng)，影響免疫細(xì)胞和免疫因子，從而達(dá)到抗炎的目的，同時還具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗交感、穩(wěn)定血流系統(tǒng)、保護(hù)重要臟器等重要作用[5]。但是DEX應(yīng)用于心臟手術(shù)的研究比較少，對心臟二尖瓣置換術(shù)后炎性反應(yīng)與認(rèn)知功能的影響也是未知的，所以本次研究通過觀察CRP、TNF-α、IL-6、IL-10血清水平在手術(shù)前后的變化情況，來討論分析DEX在心臟二尖瓣置換術(shù)后抗炎作用，同時進(jìn)一步研究對術(shù)后認(rèn)知功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院風(fēng)濕性心臟病患者需擇期行心臟瓣膜置換術(shù)120例，隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為對照組與觀察組，其中觀察組60例，男26例，女34例，年齡40～60歲，平均年齡（51.8±2.4）歲，BMI指數(shù)18～27，平均（24.2±0.4）；對照組60例，男28例，女32例，年齡42～61歲，平均年齡（52.0±2.6）歲，BMI指數(shù)19～28，平均（24.5±0.7），兩組患者在性別、年齡、BMI指數(shù)、手術(shù)時間、出血量等方面無顯著差異（P＞0.05），可以進(jìn)行比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅱ～Ⅲ級；②ASA級Ⅱ～Ⅳ級；③根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合手術(shù)適應(yīng)證；④近1個月未發(fā)生心肌梗死；⑤無感染性心內(nèi)膜炎所致瓣膜病變；⑥左室射血功能≥40%；⑦已簽署知情同意書

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①文盲，存在語言溝通障礙；②存在嚴(yán)重肝腎功能障礙；③嚴(yán)重高血壓、糖尿病等慢性疾病；④存在嚴(yán)重的血液疾病，如凝血功能障礙；⑤術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙；⑥長期服用抗抑郁、精神病藥物。

1.4 觀察指標(biāo)[6]：①全身炎性反應(yīng)：血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10）水平；②認(rèn)知功能：采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）和蒙托利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）對患者認(rèn)知情況進(jìn)行評估。

1.5 方法：①麻醉方法[7]：所有患者術(shù)前均不服用任何藥物，采用靜脈給藥麻醉，入室后采用面罩吸氧2 L/h，連接飛利浦MP60 多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（ECG）、動脈血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），麻醉誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、舒芬太尼 1 μg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg 和順苯磺酸阿曲庫銨 0.3 mg/kg。麻醉維持用藥為靜脈持續(xù)輸注異丙酚 1～2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼2～4 μg/（kg·h），吸入 1%～2% 七氟醚和間斷注射維庫溴銨 0.05～0.10 mg/kg·h），觀察組患者于氣管插管成功后10 min內(nèi)泵入0.5 μg/kg DEX，隨后持續(xù)輸注0.5 μg/（kg·h） DEX，直到手術(shù)結(jié)束；對照組患者以同樣方法和劑量輸注生理鹽水。②CPB方法[8]：設(shè)備主要采用 Jostra HL20 型體外循環(huán)機(jī)（Maquet公司，德國）和成人型膜式氧合器（美敦力公司，美國），應(yīng)用非搏動性灌注方法，流量為 2.0～2.4 L/（m2·min），后可根據(jù)患者自身情況靜脈泵注多巴胺、硝酸甘油等維持血壓平穩(wěn)。采用淺低溫進(jìn)行降溫處理以維持鼻咽溫在 28 ℃左右，停機(jī)后魚精蛋白按1∶1 中和肝素。③炎性因子檢測方法[9]：分別于麻醉前（T0）、術(shù)后完成時（T1）、術(shù)后1 d（T2）、術(shù)后3 d（T3）、術(shù)后7 d（T4）對患者進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，采集患者中心靜脈血10 mL，并置于-80 ℃保存，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測TNF-α、IL-6、IL-10血清水平，免疫比濁法測定CRP血清水平。④認(rèn)知功能檢測方法[10]：簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評估指標(biāo)為以下7個方面：延遲記憶，語言表達(dá)，時間和地點的定向力，注意力，計算力，立刻記憶及視空間，主要評估患者學(xué)歷水平，文盲、小學(xué)、中學(xué)及以上水平得分分別為17、20、24分。蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal cognitiveassessment，MoCA）評估內(nèi)容包括以下7個方面：執(zhí)行功能、語言表達(dá)、注意力與集中力、記憶力、視空間能力、計算力和定向力及抽象思維。得分≥26分評定為正常。

1.6 統(tǒng)計方法：采用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同時通過t檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；計數(shù)資料和構(gòu)成比采用卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢驗指標(biāo)設(shè)置為0.05，P＜0.05表示差異性顯著。

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎癥相關(guān)因子比較：由表1可以看出，兩組患者術(shù)前促炎因子CRP、TNF-α、IL-6血清水平明顯低于術(shù)后（P＜0.05），炎癥抑制因子IL-10明顯升高（P＜0.05），同時觀察組與對照組相比，促炎因子血清水平明顯降低（P＜0.05），炎癥抑制因子IL-10明顯升高（P＜0.05）。

2.2 兩組患者簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分情況比較：見表2所示，兩組患者術(shù)前MMSE評分明顯高于術(shù)后（P＜0.05），同時術(shù)后3 d，術(shù)后7 d觀察組MMSE評分都明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分（±s）

表2 兩組患者簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前1 d T3 T4觀察組 60 25.35±0.34 22.24±0.57 23.15±0.45對照組 60 25.54±0.38 21.06±0.52 23.93±0.48 t值 0.456 11.847 9.183 P值 0.649 0.000 0.000

2.3 兩組患者蒙托利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分情況比較：見表3所示，兩組患者術(shù)前MoCA評分明顯高于術(shù)后（P＜0.05），同時術(shù)后3 d，術(shù)后7 d觀察組MoCA評分都明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者蒙托利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分（±s）

表4 兩組患者蒙托利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前1 d T3 T4觀察組 60 27.24±0.32 24.23±0.57 25.75±0.45對照組 60 27.32±0.38 23.36±0.56 24.38±0.48 t值 1.247 8.434 16.129 P值 0.215 0.000 0.000

3 討 論

風(fēng)濕性心臟病等慢性心臟疾病常常會導(dǎo)致心臟瓣膜病變，目前治療的最主要的方法是采用由合成材料制成的人工機(jī)械瓣膜或用生物組織制成的人工生物瓣膜替換的手術(shù)，簡稱換瓣。盡管臨床上換瓣手術(shù)已經(jīng)十分成熟，但是手術(shù)真正的成功還取決于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，和恢復(fù)時間長短等。瓣膜置換術(shù)在劈胸骨、動靜脈插管等過程中會給機(jī)體帶來強(qiáng)烈的應(yīng)激，使交感神經(jīng)亢進(jìn)，從而引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定[11]。同時在CPB下心內(nèi)直視手術(shù)，血液暴露于氧合器并與硅膠材料接觸會激活補(bǔ)體以及單核細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，并且缺血再灌注也會對心肌造成無法避免的損傷。CPB引起的大腦缺血缺氧加上全身的炎性反應(yīng)，對患者術(shù)后認(rèn)知功能會造成嚴(yán)重的影響。右美托咪定（DEX）作為一種麻醉用藥，具有低毒心臟性、低神經(jīng)毒性以及快速促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)等優(yōu)點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床術(shù)前用藥和麻醉的輔助用藥[12]。DEX同時也是一種典型的α2腎上腺能受體激動劑，金丹等發(fā)現(xiàn)DEX可以抑制手術(shù)臟器周圍的炎性反應(yīng)，減少炎性因子TNF-α、IL-6等釋放[13]。朱雅萍等研究認(rèn)為DEX通過改善術(shù)后血流穩(wěn)定性狀況，可以起到保護(hù)腦組織的作用，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)[14]。許多研究表明DEX通過調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫系統(tǒng)，影響免疫細(xì)胞和免疫因子，從而達(dá)到抗炎的目的，同時還具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗交感、穩(wěn)定血流系統(tǒng)、保護(hù)重要臟器等重要作用[15]。但DEX應(yīng)用于心臟手術(shù)的報道較少，對瓣膜置換術(shù)術(shù)后全身炎癥狀況和患者認(rèn)知功能的影響也尚無定論，所以本次研究即是要探索DEX在行心臟瓣膜置換術(shù)后炎性反應(yīng)與認(rèn)知功能的具體影響與作用。

表1 兩組患者炎癥相關(guān)因子比較（±s）

表1 兩組患者炎癥相關(guān)因子比較（±s）

炎癥指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 TNF-α(pg/mL) 觀察組 27.21±5.32 39.33±7.57 33.25±5.35 29.11±4.22 27.43±5.44對照組 27.54±5.78 62.33±7.42 40.33±5.48 34.26±4.34 27.78±5.63 t值 0.325 16.81 7.16 6.59 0.346 P值 0.746 0.000 0.000 0.001 0.730 CRP(mg/mL) 觀察組 4.05±0.62 40.56±8.32 20.32±4.32 12.55±2.67 9.44±1.58對照組 4.11±0.58 68.34±8.45 25.21±4.38 16.22±2.58 12.63±1.63 t值 0.547 18.146 6.157 7.66 10.885 P值 0.585 0.000 0.001 0.000 0.000 IL-6(pg/mL) 觀察組 15.25±3.61 45.49±7.52 34.49±6.38 26.56±5.37 18.22±3.47對照組 15.49±3.59 56.32±7.64 47.49±6.54 36.34±5.43 22.39±3.51 t值 0.365 7.825 11.02 9.920 6.544 P值 0.716 0.000 0.000 0.000 0.000 IL-10 觀察組 4.56±0.65 38.16±5.32 25.22±4.32 16.53±2.63 12.34±1.48對照組 4.48±0.57 20.33±5.41 18.51±4.35 13.24±2.57 16.48±1.53 t值 0.717 18.20 8.478 6.930 15.065 P值 0.475 0.000 0.000 0.000 0.000

本次研究結(jié)果顯示兩組患者手術(shù)完成后的炎癥水平明顯高于術(shù)前，術(shù)后觀察組患者的炎性因子的血清濃度要顯著低于對照組，而炎癥抑制因子IL-10顯著高于對照組，說明DEX有顯著抑制炎性因子的作用，控制機(jī)體炎性反應(yīng)，減輕炎癥帶來的不良影響，究其原因，可能是因為DEX抑制了NF-κB炎癥通路，抑制單核巨噬細(xì)胞炎性因子，從而控制機(jī)體炎性反應(yīng)。但隨著時間的延長，兩組的差異性逐漸縮小，直到術(shù)后7 d，差異性漸漸消失，DEX作用慢慢減弱，可能是由于機(jī)體本身存在恢復(fù)能力，使DEX的作用變得不明顯。比較兩組患者M(jìn)MSE和MoCA評分情況可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者的評分均正常，并且無顯著性差異，術(shù)后觀察組的評分明顯高于對照組，但是仍然低于正常值，說明DEX對患者術(shù)后認(rèn)知功能具有明顯保護(hù)作用，究其原因，可能是因為DEX控制機(jī)體炎癥并且穩(wěn)定血流狀態(tài)之后，對大腦的影響減小了，但是保護(hù)程度還不夠，不足以在短時間內(nèi)恢復(fù)正常水平。

綜上所述，通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)在心臟瓣膜置換術(shù)中，DEX在控制術(shù)后炎性反應(yīng)中取得了較好的效果，不僅可作為一種鎮(zhèn)靜、催眠的常規(guī)麻醉藥物，還可用以抑制術(shù)后機(jī)體炎性反應(yīng)，通過抗炎作用以及穩(wěn)定血流狀況等，從而減少患者認(rèn)知功能的損害以及促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)，適宜臨床推廣。