上海市第五人民醫(yī)院放射科(上海 200240)

蔣華 李睿 廖振華

頜面部是人體組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜和特殊和部位，由于常年暴露極易受到外傷損傷導(dǎo)致骨折，影響面部美觀和功能，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。臨床上對(duì)骨折診斷主要依賴于影像學(xué)成像技術(shù)，但頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦骨折易牽扯鄰近組織，且不同骨折形態(tài)各異、互相重疊，增加了頜面骨折的復(fù)雜性和多樣性，使得診斷較為困難[1]。X線是最為常見(jiàn)的骨折診斷方式，但對(duì)于頜面復(fù)雜性骨折的部位和骨折移位情況難以有清晰的顯示；CT平掃可從不同平面顯示頜面骨折情況，其檢出率較X線有顯著提高，但難以顯示多發(fā)性復(fù)雜骨折的骨折線和空間關(guān)系，仍具有一定局限性[2]。多層螺旋CT具有強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，經(jīng)過(guò)三維重建可從不同角度觀察骨折和周?chē)M織的立體結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)方案的選擇有一定的參考價(jià)值[3]。本研究旨在探討64排螺旋CT三維重建技術(shù)在頜面骨折診治中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年3月-2018年3月上海市第五人民醫(yī)院收治的69例頜面骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為疼痛、開(kāi)口受限、咬合關(guān)系紊亂、顏面腫脹畸形等；均經(jīng)手術(shù)確診為頜面骨折；骨折類型Le FortⅠ～Ⅲ型；均為外傷導(dǎo)致骨折；均于術(shù)前接受64排螺旋CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病理性骨折或陳舊性骨折者；合并影像學(xué)資料不全者；治療依從性較差者；合并精神性疾病或不能配合完成檢查者。69例患者中男37例，女32例，年齡18～51歲，平均(26.97±6.82)歲。致傷原因：車(chē)禍傷28例，墜落傷21例，擊打傷15例，其他5例。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且自愿簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查：采用GE公司提供的LIGHTSPEED VCT螺旋CT機(jī)進(jìn)行三維成像。患者取仰臥位，掃描頭顱側(cè)位定位像，掃描基線為下頜角，掃描范圍由眶上緣4cm至下頜骨下緣4cm。先行平掃，選擇合適的掃描視野(FOV)，管電壓120kV，管電流200～300A，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s/圈，掃描時(shí)間持續(xù)3～4s。原始數(shù)據(jù)采集掃描層厚64mm×0.625mm，準(zhǔn)直40mm，無(wú)間隔連續(xù)掃描層厚2mm，螺距0.9～1.3。

1.2.2 圖像處理和分析：將全部數(shù)據(jù)傳送至工作站進(jìn)行圖像后處理，分別進(jìn)行骨算法H60s sharp重建和中度平滑軟組織算法H40s medium重建；骨窗窗位300～700HU，窗寬1500～3000HU，軟組織窗窗位35～45HU，窗寬300～400HU，根據(jù)需要任意旋轉(zhuǎn)角度成像。用軟件的切割功能去除頸椎骨、舌骨和部分顱底骨，根據(jù)病灶顯示效果選擇最佳的圖像儲(chǔ)存，三維重建的方法包括多平面重建(MPR)、表面遮蓋法(SSD)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)。所有圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商直到得到一致的診斷結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以(%)表示，用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT平掃和三維重建對(duì)頜面骨折的掃描結(jié)果比較69例頜面骨折患者手術(shù)發(fā)現(xiàn)骨折156處，多發(fā)性骨折41例，具體骨折部位見(jiàn)表1，上頜骨、下頜骨骨折最為常見(jiàn)，蝶骨、眉骨、篩骨骨折最為少見(jiàn)；CT三維重建對(duì)頜面骨折的檢出率為96.79%(151/156)，高于CT平掃檢出率84.62%(132/156)(χ2=13.724，P＜0.05)。

2.2 頜面骨折CT掃描結(jié)果分析CT平掃檢出頜面骨折132處，檢出率為84.62%，2處眉骨骨折、3處篩骨骨折、2處鼻骨骨折、4處眼眶壁骨折、4處顴骨骨折、4處上頜骨骨折、5處下頜骨骨折未檢出。CT三維重建檢出頜面骨折151處，檢出率為96.79%，2處眉骨骨折、2處篩骨骨折、1處顴骨骨折未檢出。圖1、2、3為部分典型頜面骨折患者的CT三維重建圖，骨折部位清晰可見(jiàn)，圖4為圖3患者治療3個(gè)月后的CT三維重建圖，內(nèi)固定術(shù)后小型鈦板的位置和立體形態(tài)清楚可見(jiàn)。

表1 CT平掃和三維重建對(duì)頜面骨折的掃描結(jié)果比較[n（%）]

3 討 論

頜面部由于暴露較多易受外力影響導(dǎo)致骨折發(fā)生，除影響面部功能外還可能造成外觀畸形，需醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)完成診斷和治療，盡量減輕患者痛苦并改善其預(yù)后。因頜面骨折解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，單純X線檢查難以顯示骨折重疊部分，CT平掃雖能得到不同平面的完整影像學(xué)資料，但不能顯示骨折立體結(jié)構(gòu)和周?chē)M織關(guān)系，醫(yī)生需結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)頜面骨折的空間關(guān)系進(jìn)行判斷，確診難度較大，不利于手術(shù)方案的制定[4]。為進(jìn)一步了解頜面骨折的整體情況和空間結(jié)構(gòu)，減少因誤診、漏診造成的醫(yī)療糾紛，臨床上需尋找更清晰、更高效的影像學(xué)診斷方式。

64排螺旋CT具有高速和各種通行掃描的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)容積掃描獲取圖像原始數(shù)據(jù)，一次性掃描結(jié)束后可進(jìn)行多方位的圖像重建，不僅可在短時(shí)間內(nèi)得到詳細(xì)的影像學(xué)診斷信息，也一定程度上減少了輻射劑量，對(duì)患者更安全[5]。另外，螺旋CT具有強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，三維重建可從不同角度顯示骨折位置、骨折移位、骨折線走向等情況，可避免其他部位的遮擋和干擾，直觀了解其立體結(jié)構(gòu)，為手術(shù)治療方案的選擇提供更清晰的影像學(xué)依據(jù)[6]。MPR是CT三維重建技術(shù)中常見(jiàn)的一種，可精確測(cè)量骨折斷端移位距離，還可清楚顯示周?chē)M織病變情況，對(duì)頜面深部、精細(xì)結(jié)構(gòu)組織部位的骨折有直觀的顯示[7]。雖然MPR圖像可從矢狀位、冠狀位、任意角度斜面重建及曲面重建確定骨折位置，但其本質(zhì)是二維空間圖像，缺乏立體感和整體觀，對(duì)復(fù)雜的空間解剖結(jié)構(gòu)顯示欠佳[8]。

圖1 CT三維重建的VR圖像清晰顯示左側(cè)上頜竇前壁骨折；圖2 CT三維重建的VR圖像清晰顯示左側(cè)顴弓骨折；圖3-4為同一患者治療前后CT圖：圖3為治療前CT三維重建圖，清楚顯示右側(cè)頜面部多處復(fù)雜性骨折；圖4為治療后3個(gè)月的CT三維重建圖，清楚顯示內(nèi)固定術(shù)后小型鈦板的位置和立體形態(tài)。

VR圖像可彌補(bǔ)MPR圖像的不足，三維立體的顯示頜面部解剖結(jié)構(gòu)和骨折影像，具有較強(qiáng)的空間立體感和整體感，且可通過(guò)任意角度的旋轉(zhuǎn)更全面細(xì)致的觀察骨折情況，明確骨折分型，了解斷端與周?chē)M織的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，更加直觀的顯示顳頜關(guān)節(jié)是否脫位[9]。對(duì)于結(jié)構(gòu)重疊區(qū)域，VR技術(shù)可利用切割選擇性的切除鄰近周?chē)M織，著重對(duì)骨折關(guān)鍵區(qū)域進(jìn)行不同角度且更逼真的立體三維成像，尤其對(duì)遮蓋較為嚴(yán)重的骨折，通過(guò)旋轉(zhuǎn)、切割技術(shù)可得到清晰的顯像[10]。MPR和VR技術(shù)再配合SSD、MIP成像，可對(duì)CT掃描得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行強(qiáng)大的圖像處理，對(duì)頜面復(fù)雜骨折有十分清晰的顯像，有利于骨折快速確診和手術(shù)方案制定，對(duì)術(shù)后內(nèi)固定情況也有準(zhǔn)確評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，CT三維重建技術(shù)對(duì)頜面骨折的檢出率高于CT平掃，還能清晰顯示患者術(shù)后內(nèi)固定小型鈦板的位置和形態(tài)，證實(shí)了CT三維重建在頜面骨折的應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，64排螺旋CT三維重建技術(shù)對(duì)頜面骨折的檢出率高于CT平掃，且能準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后內(nèi)固定和恢復(fù)情況，在頜面部復(fù)雜性骨折的診斷和治療中有較高的應(yīng)用價(jià)值。