馬麗輝 郭麗娜

河北省邯鄲市婦幼保健院(056001)

宮腔粘連(IUA)是由于創(chuàng)傷、感染等原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層不可逆性損傷引起的宮腔部分或完全粘連，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，引起不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是診治宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但術(shù)后再粘連率高達(dá)20%[2]，尤以重度宮腔粘連為主，子宮內(nèi)膜修復(fù)與再生是預(yù)防術(shù)后再粘連的重要環(huán)節(jié)。雌激素可以預(yù)防IUA術(shù)后粘連復(fù)發(fā)、促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)[3]，常用的治療方案為雌孕激素序貫療法和單用雌激素療法，但兩種方案療效尚無(wú)確切定論。本研究分析了芬嗎通與補(bǔ)佳樂對(duì)重度IUA患者TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)的影響，為臨床用藥選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2017年12月本院婦科行TCRA手術(shù)的重度IUA患者90例，按隨機(jī)數(shù)字法分為芬嗎通組和補(bǔ)佳樂組各45例。重度IUA的評(píng)判嚴(yán)格參照中國(guó)宮腔粘連診斷分級(jí)評(píng)分[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行TCRA手術(shù)；②有生育要求；③手術(shù)順利，未發(fā)生子宮穿孔等手術(shù)并發(fā)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后行輔助生殖治療；②嚴(yán)重的肝腎功能異常；③合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤及子宮腺肌癥等子宮病變；④有雌激素及孕激素應(yīng)用禁忌，如血栓栓塞性疾病、雌激素依賴惡性腫瘤、腦膜瘤等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

①芬嗎通組：采用雌孕激素慣序療法，術(shù)后第1天開始給予芬嗎通(荷蘭雅培制藥有限公司，雌二醇2mg×14片/雌二醇2mg+地屈孕酮10 mg×14片)，1片/次，2次/d，先服紅片共28 d，再服黃片共28 d。②補(bǔ)佳樂組：采用單用雌激素療法，術(shù)后第1天開始給予戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，1mg×21片)，2片/次，2次/d，連續(xù)使用56 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)、子宮內(nèi)膜情況、不良反應(yīng)及妊娠情況。于術(shù)后2個(gè)月復(fù)查宮腔鏡評(píng)估宮腔形態(tài)恢復(fù)情況，判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，治療后宮腔大小形態(tài)正常，宮角及輸卵管開口正常；②有效，治療后宮腔粘連評(píng)分下降；③無(wú)效：宮腔粘連評(píng)分未下降甚至上升。治療總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。月經(jīng)恢復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以患者既往自身月經(jīng)量為參考依據(jù)：①治愈，月經(jīng)量恢復(fù)正常，達(dá)到既往自身正常月經(jīng)量或更多；②有效，月經(jīng)量較術(shù)前增多但未達(dá)正常量；③無(wú)效，月經(jīng)量無(wú)明顯變化甚至減少。治療總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。于停藥后第1個(gè)排卵周期經(jīng)陰道彩超檢查評(píng)估排卵日子宮內(nèi)膜厚度、分型及內(nèi)膜下血流參數(shù)；隨訪兩組用藥期間不良反應(yīng)及12個(gè)月內(nèi)臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

芬嗎通組年齡(30.3±3.4)歲，宮腔操作次數(shù)(1.8±0.3)次，宮腔粘連評(píng)分(23.8±4.1)分，術(shù)前經(jīng)期時(shí)間(2.0±0.3)d。補(bǔ)佳樂組年齡(30.6±3.3)歲，宮腔操作次數(shù)(1.7±0.4)次，宮腔粘連評(píng)分(23.1±3.9)分，術(shù)前經(jīng)期時(shí)間(2.3±0.2)d。兩組上述資料比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后宮腔形態(tài)及月經(jīng)恢復(fù)情況比較

兩組術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)情況無(wú)差異(P>0.05)，月經(jīng)恢復(fù)有效率芬嗎通組高于補(bǔ)佳樂組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后宮腔形態(tài)及月經(jīng)恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況比較

術(shù)后排卵日子宮內(nèi)膜厚度芬嗎通組大于補(bǔ)佳樂組，子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)RI芬嗎通組小于補(bǔ)佳樂組(均P<0.05)；兩組子宮內(nèi)膜分型和子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)PI及S/D無(wú)差異(P>0.05)。見表2。

2.4 兩組術(shù)后妊娠及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

術(shù)后獲得妊娠的時(shí)間芬嗎通組小于補(bǔ)佳樂組(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月內(nèi)臨床妊娠率和不良反應(yīng)發(fā)生率兩組均無(wú)差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況比較

表3 兩組術(shù)后妊娠及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

目前，TCRA被認(rèn)為是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，可通過(guò)可視鏡有效地切除瘢痕組織，在最大限度上恢復(fù)宮腔容積及其解剖學(xué)形態(tài)[5]，但術(shù)后宮腔再粘連仍是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。

性激素治療法是預(yù)防宮腔鏡術(shù)后再粘連的經(jīng)典方法，2017年AAGL發(fā)布的IUA臨床指南中指出[6]，IUA術(shù)后應(yīng)用性激素治療( 雌激素單獨(dú)或聯(lián)合孕激素)可以減少IUA復(fù)發(fā)。雌激素可通過(guò)上調(diào)子宮內(nèi)膜雌激素受體水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜和間質(zhì)細(xì)胞有絲分裂，還可以通過(guò)促進(jìn)血管生成因子的分泌促進(jìn)血管的形成，引起子宮內(nèi)膜基底層、腺體、間質(zhì)及血管增生，使正常內(nèi)膜組織迅速覆蓋瘢痕區(qū)域，從而恢復(fù)內(nèi)膜功能[7]，有研究顯示[8-10]，TCRA術(shù)后使用雌激素可有效降低宮腔再粘連的發(fā)生率，獲得理想的子宮內(nèi)膜，較不使用雌激素者在月經(jīng)改善率、妊娠率和活產(chǎn)率等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小。雌激素治療法主要包括雌孕激素序貫療法和單用雌激素療法，有學(xué)者[11]認(rèn)為雌孕激素序貫治療更加接近正常激素變化，進(jìn)一步調(diào)節(jié)內(nèi)膜血管的生長(zhǎng)和分布，更有利于子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。有研究表明[12]雌孕激素序貫治療中，后半期添加孕激素可增加子宮內(nèi)膜血流灌注，提高子宮內(nèi)膜容受性，利于胚胎著床。但也有學(xué)者[13]發(fā)現(xiàn)雌孕激素序貫與單純雌激素治療在預(yù)防再粘連、月經(jīng)恢復(fù)及不良反應(yīng)方面無(wú)差異，因此哪種方法對(duì)TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)更有優(yōu)勢(shì)尚無(wú)定論，需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，與單純雌激素治療比較，雌孕激素序貫治療更能促進(jìn)TCRA術(shù)后月經(jīng)的恢復(fù)、增加排卵日子宮內(nèi)膜厚度，還可以改善內(nèi)膜血流灌注，縮短術(shù)后妊娠時(shí)間?？紤]其機(jī)制可能為雌孕激素慣序更加接近月經(jīng)激素變化，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜狀態(tài)的改善，改善血管的生長(zhǎng)和分布，為胚胎著床提供良好環(huán)境；此外，芬嗎通中的雌激素為微粉化雌二醇，其生物利用度可能高于補(bǔ)佳樂，效果更為顯著。

綜上所述，對(duì)有生育要求的宮腔粘連患者，雌孕激素序貫治療可以更加有效地修復(fù)內(nèi)膜，提高早期妊娠率。