陳瑞興 劉丹 姚淑貞

[摘要]目的 探討動態(tài)心電圖診斷無癥狀心肌缺血的價值。方法 選取2016年11月～2017年11月在我院心內(nèi)科治療的120例無癥狀心肌缺血患者作為研究對象，分別行常規(guī)心電圖以及動態(tài)心電圖檢查，常規(guī)心電圖作為對照組，動態(tài)心電圖作為觀察組，以冠狀動脈造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組的診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度；并與同期120例有癥狀心肌缺血患者的動態(tài)心電圖變化進(jìn)行比較，并分析不同時間段無癥狀心肌缺血患者的動態(tài)心電圖變化。結(jié)果 觀察組的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無癥狀心肌缺血者的心率高于有癥狀心肌缺血者，缺血持續(xù)時間短于有癥狀心肌缺血者，ST段壓低幅度明顯小于有癥狀心肌缺血者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無癥狀心肌缺血患者中，8：00～18：00的ST段下移幅度大于18：01～6：00，ST段下移持續(xù)時間短于18：01～6：00，心肌缺血閥變異性低于18：01～6：00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 無癥狀心肌缺血患者運(yùn)用動態(tài)心電圖診斷的效果顯著，準(zhǔn)確度及敏感度高，能有效反映癥狀變化的規(guī)律，為臨床的診治提供有力依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]無癥狀心肌缺血；動態(tài)心電圖；常規(guī)心電圖；診斷效果

[中圖分類號] R541.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（b）-0045-04

[Abstract] Objective To investigate the value of dynamic electrocardiogram in the diagnosis of asymptomatic myocardial ischemia. Methods From November 2016 to November 2017， a total of 120 patients with asymptomatic myocardial ischemia treated in our department of cardiology were enrolled in the study. Routine electrocardiogram and dynamic electrocardiogram were performed respectively among patients. Routine electrocardiogram was used as control group and dynamic electrocardiogram was selected as observation group. The coronary angiography results were used as the gold standard to compare the diagnostic sensitivity， specificity and accuracy of the two groups. Meanwhile， these results were compared with dynamic electrocardiogram changes in 120 patients with symptomatic myocardial ischemia， and the dynamic electrocardiogram changes in patients with asymptomatic myocardial ischemia at different time points were analyzed. Results The sensitivity， specificity and accuracy of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The heart rate of asymptomatic myocardial ischemia was higher than that of symptomatic myocardial ischemia， the duration of ischemia was shorter than that of symptomatic myocardial ischemia， the ST segment depression was significantly lower than that of symptomatic myocardial ischemia， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In patients with asymptomatic myocardial ischemia， the ST segment depression at 8：00-18：00 was more than that at 18：01-6：00， and the ST segment depression time was shorter than that at 18：01-6：00， variability of myocardial ischemic valve was lower than that at 18：01-6：00， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The diagnosis of dynamic electrocardiogram in patients with asymptomatic myocardial ischemia is remarkable， with high accuracy and sensitivity， which can effectively reflect the regularity of symptoms， providing a substantial basis for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Asymptomatic myocardial ischemia； Dynamic electrocardiogram； Routine electrocardiogram； Diagnostic effect

無癥狀心肌缺血是冠心病的一種類型，表現(xiàn)為無明顯心絞痛癥狀，起病隱匿，容易被患者忽視，導(dǎo)致臨床發(fā)現(xiàn)時已處于病情嚴(yán)重階段，甚至引發(fā)心血管事件等嚴(yán)重后果。因此，加強(qiáng)對無癥狀心肌缺血的早期診斷至關(guān)重要。常規(guī)心電圖是心血管疾病的常用檢查手段，但其只能檢測某一時間內(nèi)的心功能變化，對于這類不是連續(xù)存在缺血癥狀的病變檢出效果有限，容易發(fā)生誤診和漏診。動態(tài)心電圖（DCG）為心臟疾病重要的檢查方法，能夠連續(xù)24 h動態(tài)檢查患者心電變化，對于隱匿的、不連貫的缺血病變有較好的診斷效果，是對常規(guī)心電圖檢查的彌補(bǔ)，對病情的判斷和預(yù)后評估有重要臨床意義[1]。本研究進(jìn)一步分析無癥狀心肌缺血患者運(yùn)用動態(tài)心電圖診斷的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年11月～2017年11月在我院心內(nèi)科治療的120例無癥狀心肌缺血患者作為研究對象，其中男64例，女56例；年齡37～78歲，平均（55.3±11.2）歲；病程1～6個月，平均（3.6±1.2）個月。所有患者均符合無癥狀心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診，均分別行常規(guī)心電圖（對照組）和DCG檢查（觀察組）。排除合并心律失常、心肌肥厚、重度貧血者。另選取同期120例有癥狀心肌缺血者，其中男61例，女59例；年齡41～78歲，平均（57.1±10.7）歲；病程1～7個月，平均（3.9±1.4）個月。上述患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入研究。

1.2方法

①常規(guī)心電圖：采用DMS心電工作站，患者取平臥位，按常規(guī)方法進(jìn)行檢查。②DCG：采用深圳博英24 h動態(tài)心電分析系統(tǒng)，24 h連續(xù)記錄患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、AVL、AVF、V1-V6十二導(dǎo)聯(lián)心電圖變化。由至少兩名心電圖檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

①常規(guī)心電圖：ST段現(xiàn)弓背向上型抬高，對應(yīng)的ST段呈現(xiàn)壓低；下斜型ST段下移≥0.05 mV，持續(xù)時間≥0.08 s，J點(diǎn)型ST段下移≥0.2 mV[3]。②DCG：ST段水平或下斜性壓低≥1 mm并逐漸消失，持續(xù)時間≥1 min，每次短暫缺血發(fā)作間隔時間≥1 min，間隔期間ST段回到基線[4]。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)觀察組與對照組診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%[5]。②比較無癥狀心肌缺血和有癥狀心肌缺血患者的動態(tài)心電圖變化，包括心率、缺血持續(xù)時間、ST段壓低幅度。③觀察不同時間段（8∶00～18∶00與18∶01～6∶00）無癥狀心肌缺血患者動態(tài)心電圖變化（ST段下移、下移持續(xù)時間、心肌缺血閥變異性）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1觀察組與對照組敏感度、特異度、準(zhǔn)確度的比較

觀察組與對照組的診斷結(jié)果見表1。觀察組的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2無癥狀心肌缺血與有癥狀心肌缺血患者動態(tài)心電圖變化情況的比較

無癥狀心肌缺血者的心率高于有癥狀心肌缺血者，缺血持續(xù)時間短于有癥狀心肌缺血者，ST段壓低幅度明顯小于有癥狀心肌缺血者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3無癥狀心肌缺血患者各時間段動態(tài)心電圖變化情況的比較

無癥狀心肌缺血患者中，8∶00～18∶00的ST段下移幅度大于18∶01～6∶00，ST段下移持續(xù)時間短于18∶01～6∶00，心肌缺血閥變異性低于18∶01～6∶00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

無癥狀心肌缺血是冠心病的一種特殊類型，表現(xiàn)為心電活動、心肌代謝、左心室功能有異常，但患者無明顯軀體癥狀，自覺無心絞痛，故而病情隱匿，容易錯過早期治療時機(jī)，導(dǎo)致患者容易在劇烈活動后發(fā)生心律失常，甚至造成心源性猝死[6]。本病主要是由冠狀動脈痙攣導(dǎo)致冠脈供血減少，心肌缺血缺氧而發(fā)。歸納無癥狀的原因，主要為以下幾點(diǎn)：①缺血程度較輕，未達(dá)到疼痛閾值；②缺血持續(xù)時間較短，缺血范圍較小；③患者機(jī)體分泌的腦啡肽濃度較高，抑制了疼痛的發(fā)生[7-8]。因此，早期的診斷和治療是控制患者病情、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

冠脈造影是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法屬于侵入性操作，對患者機(jī)體有一定的損傷，且受到禁忌證、輻射劑量的影響，臨床使用有局限性[9]。常規(guī)心電圖是臨床最常用的心臟疾病檢查手段，主要觀察心電圖中ST段變化對病情作出判斷。但常規(guī)心電圖記錄時間短，無法反映出心肌缺血的動態(tài)變化，若記錄時間內(nèi)正好無心肌缺血癥狀，則容易發(fā)生漏診[10]。因此，臨床對高度懷疑為無癥狀心肌缺血者建議使用DCG檢查。

DCG是一種能夠24 h連續(xù)動態(tài)記錄ST波段變化的無創(chuàng)心電圖檢查手段，能夠?qū)崟r反映ST段變化，記錄時間長，能夠完整記錄患者1天內(nèi)的心電動態(tài)變化，極大地減少了病情的漏診誤診[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步提示了DCG檢查的優(yōu)越性，能夠更多地檢出無癥狀心肌缺血情況，利于臨床的早期治療。

通過對比無癥狀和有癥狀心肌缺血患者的DCG檢出結(jié)果，無癥狀心肌缺血者的心率高于有癥狀心肌缺血者，ST段壓低幅度均明顯小于有癥狀心肌缺血者，缺血持續(xù)時間短于有癥狀心肌缺血者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無癥狀心肌缺血患者中，8：00～18：00與18：01～6：00相比，ST段下移幅度大，下移時間短，心肌缺血閥變異性小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無癥狀心肌缺血者心率加快提示其發(fā)病多與心動過速、心肌耗氧量增加、心肌收縮力及張力增加有關(guān)。有癥狀心肌缺血的ST段壓低幅度更大，提示其ST段下移，心肌缺血程度更嚴(yán)重，危險(xiǎn)性也更高。而發(fā)病時間段比較中，8：00～18：00是發(fā)作的高峰時間，尤其以8：00～12：00發(fā)病率最高。可能是由于這一時間段內(nèi)血小板聚集率升高，而纖溶活性降低，抗凝血酶水平下降，兒茶酚胺含量升高，且機(jī)體在這一時間段內(nèi)對兒茶酚胺的敏感性更高，使得交感神經(jīng)張力升高，心肌興奮性升高，更容易發(fā)生心肌缺血[13-14]。而夜間迷走神經(jīng)張力增高，血流變緩，這是導(dǎo)致夜間心肌缺血和ST段下移時間延長的主要原因[15]。因此，通過對比ST段壓低變化、缺血持續(xù)時間、心率能鑒別患者心肌缺血嚴(yán)重程度；而通過分析各時間段心電動態(tài)變化，可反映患者病情變化的時間，制定針對性的治療措施[16]。

臨床無癥狀心肌缺血患者由于缺乏明顯癥狀，不會主動尋求診治建議，這就要求醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的臨床資料，結(jié)合DCG監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)本病潛在的心電變化規(guī)律性，全面評估患者病情，以作出準(zhǔn)確的診斷和治療[17-18]。

綜上所述，無癥狀心肌缺血患者運(yùn)用DCG診斷的價值確切，診斷效果好，患者依從性佳，明確心肌缺血的嚴(yán)重程度以及各時間段變化，利于臨床的早診斷、早治療。

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（收稿日期：2019-01-04 本文編輯：任秀蘭）