姚越，杜北玨

在胸部外傷中，肋骨骨折較為常見[1]，確診肋骨骨折無論對于臨床治療還是司法鑒定都具有十分重要的意義。多層螺旋CT (multislice spiral computed tomography,MSCT)以其較高的時(shí)間分辨力以及三維重建技術(shù)對于肋骨骨折的診斷有著獨(dú)特的優(yōu)勢。然而，在實(shí)際工作中筆者發(fā)現(xiàn)部分肋骨骨折在急診MSCT檢查中并不能及時(shí)或準(zhǔn)確顯示,容易造成漏診或誤診。本文回顧分析因肋骨骨折在3 d內(nèi)67例行急診MSCT檢查的影像資料，與4周左右復(fù)查的MSCT影像資料作對比，探討肋骨骨折急診MSCT檢查的優(yōu)勢及限度。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2014年10月至2016年7月安徽省第二人民醫(yī)院收治的急診肋骨骨折病例67例，其中男48例，女19例，年齡范圍為17～83歲，年齡為(48.10±13.56)歲。所有入組病例均于創(chuàng)傷后3 d內(nèi)行肋骨MSCT檢查，并于4周左右進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查期間均無再損傷。肋骨骨折分為完全性肋骨骨折及非完全性肋骨骨折[2]。完全性肋骨骨折是指骨折線貫穿肋骨皮質(zhì)；不完全性骨折是指相應(yīng)部位有明確或可疑的外傷史且一側(cè)皮質(zhì)斷裂、凹陷或隆起。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 檢查方法采用Philips Brilliance 64排螺旋CT機(jī)，病人取仰臥位，腳先進(jìn)，上臂上舉過頭，叮囑病人屏氣完成掃描。常規(guī)軸位掃描，掃描范圍由鎖骨上至胸廓下緣。采用螺旋掃描方式，管電壓120 kV,電流250 mA，常規(guī)掃描層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1 mm,重建間隔1 mm，矩陣512×512，行標(biāo)準(zhǔn)算法、骨算法。

1.3 圖像處理及分析由2名CT室高年資醫(yī)師采用雙盲法分別對67例骨折病例的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，存在不同意見時(shí)共同協(xié)商而定。將急診MSCT檢查重建后的薄層數(shù)據(jù)傳至CT工作站進(jìn)行圖像后處理。67例資料以MSCT常規(guī)橫軸位圖像為基礎(chǔ)，并結(jié)合容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)、多平面重建(multiple planar reconstruction,MPR)、曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等后處理方法綜合分析，記錄骨折數(shù)量、骨折類型及骨折位置。另將4周左右復(fù)查的MSCT重建后的薄層數(shù)據(jù)傳至CT工作站進(jìn)行圖像后處理。圖像處理及分析方法同急診MSCT檢查，同樣記錄骨折數(shù)量、骨折類型及骨折位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 軟件，比較急診MSCT與復(fù)查MSCT檢查結(jié)果的差異，采用Wilcoxon配對符號秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診MSCT與復(fù)查MSCT診斷結(jié)果分析67例病人在急診MSCT共檢出肋骨骨折291處，其中完全性骨折187處，不完全性骨折104處。骨折位于肋骨前段77處，腋段116處，后段98處。復(fù)查MSCT共檢出肋骨骨折334處，其中完全性骨折203處，不完全性肋骨骨折131處。骨折位于肋骨前段101處，腋段127處，后段106處。

2.2 急診和復(fù)查結(jié)果比較急診MSCT與復(fù)查MSCT兩次檢查中結(jié)果不一致者為31例共43處骨折，不一致率為46.27%(31/67)。31例43處不一致處中，29例40處為急診MSCT少診斷骨折的漏診，典型病例1(男性，48歲)的影像圖見圖1～6；而有2例3處為急診MSCT多診斷骨折的誤診。

以復(fù)查MSCT為標(biāo)準(zhǔn)，則急診MSCT對肋骨的檢出率為87.12%(291/334)。采用Wilcoxon配對秩和檢驗(yàn)比較肋骨骨折總數(shù)、完全性骨折、不完全性骨折的2次診斷結(jié)果，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.35、-2.94、-3.63，P=0.000、0.003、0.000)，見表1。

3 討論

常規(guī)X線胸片密度分辨率低，且為胸部組織前后重疊的影像，同時(shí)受投照角度、投照條件等因素影響，因而容易造成肋骨骨折的漏診和誤診。特別是對于不完全性骨折、骨折斷端錯(cuò)位不明顯的完全性骨折以及位于肋骨前端、膈下后肋的骨折，常規(guī)X線胸片不易顯示[3]。MSCT密度分辨率高，有利于細(xì)微病變的觀察，且MSCT具有強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，可以進(jìn)行多方位、多角度、多平面和旋轉(zhuǎn)觀察，大大提高了外傷性骨折的診斷準(zhǔn)確性，成為診斷外傷性肋骨骨折的一個(gè)重要檢查手段[4]。同時(shí)，MSCT還具有掃描速度快的特點(diǎn)，大大減少了掃描過程中由于病人呼吸及疼痛等因素引起的移位偽影[5]。因此，非常適用于急診外傷病人肋骨骨折的診斷。本文以復(fù)查MSCT為標(biāo)準(zhǔn)，急診MSCT對肋骨骨折的檢出率為87.12%，稍低于閆玉紅等[6]得出的99.2%的研究結(jié)果，可能原因是本組資料樣本量較少。

圖1 病例1急診MSCT檢查軸位像示右側(cè)第2肋前段未見明顯異常圖2 病例1急診MSCT檢查MPR像示右側(cè)第2肋前段未見明顯異常

圖3 病例1急診MSCT檢查VR像示右側(cè)第2肋前段未見明顯異常 圖4 病例1在4周左右復(fù)查MSCT時(shí)軸位像示右側(cè)第2前肋可見斑片狀高密度骨痂影

圖5 病例1在4周左右復(fù)查MSCT時(shí)的MPR像示右側(cè)第2前肋可見斑片狀高密度骨痂影 圖6 病例1在4周左右復(fù)查MSCT時(shí)的VR像示右側(cè)第2前肋骨皮質(zhì)欠規(guī)整，可見線狀突起

項(xiàng)目急診MSCT/處復(fù)查MSCT/處Z值P值肋骨骨折總數(shù)291334-4.350.000完全性骨折187203-2.940.003不完全性骨折104131-3.630.000

本文中急診MSCT診斷肋骨骨折291處，復(fù)查MSCT診斷肋骨骨折334處，兩次診斷結(jié)果不一致且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其中急診MSCT漏診的40處骨折中有37處經(jīng)兩位高年資醫(yī)生反復(fù)比對后，包括薄層常規(guī)周圍及各種三維重建技術(shù)觀察，亦未在急診MSCT上發(fā)現(xiàn)明顯骨折征象，但在復(fù)查MSCT卻能明顯診斷為骨折。除了掃描技術(shù)、后處理操作以及病人呼吸運(yùn)動等外在影響因素[7]外，分析主要原因如下：(1)急診MSCT檢查時(shí)骨折斷端尚無分離或錯(cuò)位，極其細(xì)微，超過MSCT的空間分辨率所能顯示的限度。隨著時(shí)間推移，因呼吸運(yùn)動等原因使骨折斷端稍有分離，骨折斷端的骨吸收也會使骨折線更加明顯，當(dāng)復(fù)查時(shí)達(dá)到MSCT可分辨的程度方可顯示。(2)骨折的愈合過程分為肉芽修復(fù)期、原始骨痂形成期、成熟骨板期及塑性期[8]。骨折發(fā)生之初，骨折端會有出血及血腫包裹，使得骨折端顯示模糊不清，這時(shí)候處于肉芽修復(fù)期，且并未形成MSCT可顯影的高密度骨痂，這一階段將持續(xù)大約2～3周。骨折后7～10 d，骨折后的新骨開始形成，骨折區(qū)損傷細(xì)胞刺激細(xì)胞增生形成骨痂，4周開始，斷端新生骨逐漸增多，內(nèi)外骨痂與橋梁和連接骨痂融合，進(jìn)入原始骨痂形成期，高密度的骨痂大大提高了MSCT對肋骨骨折的診斷。

完全性骨折急診MSCT及復(fù)查MSCT兩次診斷結(jié)果不一致為16處，不完全性骨折不一致為27處，不完全性骨折前后診斷不一致者較完全性骨折多，考慮原因就是因?yàn)椴煌耆怨钦鄣臄喽硕嗲逸^完全性骨折細(xì)微，常常超過了MSCT空間分辨率的極限，極易被骨折初期的血腫所掩蓋。

筆者發(fā)現(xiàn)雖然肋骨骨折多發(fā)生于腋段和后段，少發(fā)生于前段，但是急診MSCT檢查時(shí)位于前段的骨折漏診卻較后兩者多。本文中急診MSCT與復(fù)查MSCT結(jié)果不一致者位于前段者為24處，遠(yuǎn)多于腋段的11處及后段的8處?？紤]是由肋骨自身解剖因素造成的，肋骨前段與肋軟骨連接，此處結(jié)構(gòu)不規(guī)則且肋骨較薄較扁平，缺乏對比，往往造成漏診。復(fù)查MSCT時(shí)高密度骨痂的形成與正常的肋骨骨組織形成明顯的密度差，可以解決肋骨前段骨折漏診這個(gè)問題。

本文中急診MSCT誤診的2例共3處骨折均為65歲以上骨質(zhì)疏松的老年病人。骨質(zhì)疏松的X線或CT表現(xiàn)主要是骨密度減低，骨小梁減少、間距增寬，骨皮質(zhì)變薄，皮質(zhì)內(nèi)哈佛管擴(kuò)大顯現(xiàn)的皮質(zhì)內(nèi)隧道征等[9-10]。當(dāng)增寬的骨小梁間距與變薄的骨皮質(zhì)相連時(shí)則有可能會被誤當(dāng)作細(xì)微的骨折線從而誤診為骨折。而復(fù)查MSCT時(shí)，此影像表現(xiàn)若仍然存在，而無任何變化，則可以排除骨折。

本次研究尚存在不足之處。首先，復(fù)查MSCT勢必增加病人所受的輻射劑量，如何在不影響影像診斷的同時(shí)盡量降低復(fù)查MSCT的輻射劑量，將有待于我們進(jìn)一步做更深入研究；其次，由于樣本量尚不夠大，本次研究暫未發(fā)現(xiàn)急診MSCT與復(fù)查MSCT兩次檢查結(jié)果的差異在病人性別、年齡等分類上有何規(guī)律。下一步預(yù)期增加樣本量進(jìn)行研究，以探討哪些病人復(fù)查MSCT會發(fā)現(xiàn)更多的肋骨骨折，從而指導(dǎo)臨床對這些病人進(jìn)行選擇性復(fù)查。

綜上所述，MSCT因其強(qiáng)大的后處理技術(shù)能快速、直觀、清楚地顯示骨折部位[11]，已經(jīng)成為肋骨骨折診斷的重要手段。然而急診MSCT對肋骨診斷存在著一定的限度，為提高診斷準(zhǔn)確性、有效指導(dǎo)臨床治療、防止醫(yī)療糾紛，肋骨骨折病人復(fù)查MSCT是非常有必要的。