朱洪斌

惡性胸腔積液是一種全球常見的臨床綜合征，美國每年大約15萬人被報(bào)道，歐洲超過10萬人[1]，嚴(yán)重威脅人類生命健康，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。惡性腫瘤并發(fā)惡性胸腔積液主要來源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌等，其中肺癌約占33%。病人確診惡性胸腔積液預(yù)示著更低的生活質(zhì)量和更差的預(yù)后[3]。近年來，惡性胸腔積液發(fā)病機(jī)制的研究取得了進(jìn)展，但是臨床依然缺乏有效地檢測和治療手段[4]。合適的胸液腫瘤標(biāo)志物對于惡性胸腔積液的早期診斷臨床意義重大。

D-二聚體是特異性交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，異常表達(dá)提示體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)激活，臨床廣泛用于診斷和評估栓塞形成[5-6]。最新的研究顯示腫瘤進(jìn)程中存在體內(nèi)凝血異常[7]，D-二聚體高表達(dá)在卵巢癌、胃癌、肺癌[8-10]，并且可以作為鼻咽癌和胃癌[11-12]的預(yù)后指標(biāo)。我們推測D-二聚體在惡性胸腔積液中可能存在異常表達(dá)，可以作為惡性胸腔積檢測指標(biāo)。本研究通過檢測惡性和良性胸腔積液病人血漿和胸液D-二聚體表達(dá)，探討其在惡性胸腔積液診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016 年1 月至2018 年7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院64例胸腔積液病人，所有病人資料完整。惡性胸腔積液入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡或支氣管鏡、肺穿刺活檢檢出腫瘤組織；(2)胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢出腫瘤細(xì)胞；(3)細(xì)胞或組織學(xué)陰性的病人診斷，需由2～3名呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師(至少1 名高級職稱) 結(jié)合病人臨床資料討論后確定。良性胸腔積液入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人臨床診斷明確，排除惡性疾病且胸液細(xì)胞學(xué)陰性。(2)結(jié)核性胸膜炎：①痰或胸液中檢出抗酸桿菌；②胸膜組織活檢檢出抗酸桿菌或病理提示結(jié)核性肉芽腫；③病人存在結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性、胸部影像學(xué)顯示結(jié)核活動病灶，抗結(jié)核治療有效[13]。本研究按照入組標(biāo)準(zhǔn)共得到64例。惡性胸腔積液組31例，其中男18例，女13例，年齡范圍為43～87歲，年齡(69.29±13.09)歲，腺癌16例，鱗癌6例，小細(xì)胞肺癌1例，淋巴瘤1例，病理未明確7例。良性胸腔積液組33例，其中男22例，女11例，年齡范圍為48～90歲，年齡(69.03±11.76)歲，結(jié)核性胸膜炎26例，心功能不全3例，腎功能不全伴低蛋白血癥2例，1例肺炎旁積液，1例外傷性胸腔積液。兩組病人性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.746,P=0.083;t=0.842,P=0.934)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

1.2 標(biāo)本收集收集所有病人入院次日空腹靜脈血10 mL及治療前胸腔積液50 mL，按照檢測要求分裝送檢安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院檢驗(yàn)科室完善檢查，包括：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、D-二聚體等。

1.3 標(biāo)本檢測采用免疫比濁法測定血漿和胸腔積液中D-二聚體的表達(dá)情況，嚴(yán)格按照說明書操作(STA-Liatest D-Di試劑盒)。血漿和胸腔積液中CEA 測定應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法，嚴(yán)格按照說明書測定(Cobas CEA試劑盒)。

2 結(jié)果

2.1D-二聚體和CEA在胸胸腔積液和血漿表達(dá)情況本研究檢測了兩組病人胸液和血漿中D-二聚體和CEA表達(dá)情況。結(jié)果顯示，惡性胸腔積液組胸液D-二聚體和CEA表達(dá)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間血漿D-二聚體和CEA表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間胸液與血漿D-二聚體和CEA比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。Box-whisker圖(圖1)表示兩組胸液D-二聚體表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 兩組胸腔積液病人胸腔積液D-二聚體表達(dá)情況比較

2.2 胸液D-二聚體與CEA在惡性胸腔積液的相關(guān)性分析為探討胸液中D-二聚體和CEA表達(dá)的關(guān)聯(lián)。本研究用Pearson法檢測兩者相關(guān)性。圖2結(jié)果顯示，D-二聚體和CEA表達(dá)存在正相關(guān)性(r=0.452,P<0.001)，胸液D-二聚體作為腫瘤標(biāo)志物診斷惡性胸腔積液具有一定臨床價(jià)值。

2.3D-二聚體在惡性胸腔積液的診斷價(jià)值為明確D-二聚體在惡性胸腔積液的診斷價(jià)值。本研究以良性胸腔積液為對照組，用胸液D-二聚體和胸液與血漿D-二聚體比值分別繪制ROC曲線。圖3A結(jié)果顯示選擇胸液D-二聚體為4.34 μg/mL為最佳cut-off值，ROC曲線下面積為0.791(P<0.05)，其靈敏度為88.1%，特異度為83.4%；取胸液與血漿D-二聚體比值為4.37，其靈敏度和特異度分別為86.4%和89.1%，ROC曲線下面積為0.897(P<0.05)。選擇胸液與血漿D-二聚體比值聯(lián)合胸液CEA聯(lián)合檢測，圖3B結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.911(P<0.05)，其靈敏度為83.7%，特異度為93.2%。提示聯(lián)合檢測對于惡性胸腔積液診斷有更高的臨床價(jià)值。

圖2 惡性胸腔積液D-二聚體與CEA表達(dá)相關(guān)性

表1 胸腔積液和血漿中D-二聚體和CEA表達(dá)情況

圖3 惡性胸腔積液D-二聚體與CEA表達(dá)相關(guān)性:A為胸液D-二聚體和胸液與血漿D-二聚體比值診斷ROC曲線；B為胸液與血漿D-二聚體比值聯(lián)合胸液CEA聯(lián)合診斷ROC曲線

3 討論

惡性胸腔積液發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及腫瘤細(xì)胞、宿主細(xì)胞、機(jī)體反應(yīng)等多因素參與，其相互聯(lián)系和作用尚未完全清楚。研究提示其主要發(fā)病機(jī)制包括：腫瘤細(xì)胞播散、癌周血管新生、血管滲透性增高、淋巴管堵塞、機(jī)體免疫反應(yīng)、宿主細(xì)胞聚集活化、腫瘤驅(qū)動基因等[14]。涉及單核細(xì)胞趨化蛋白-1、血清骨橋素、血管內(nèi)皮生長因子、白細(xì)胞介素-5[15-16]等多種基因參與惡性胸腔積液形成。

在腫瘤進(jìn)程中，腫瘤細(xì)胞促使機(jī)體凝血功能異常，導(dǎo)致D-二聚體表達(dá)增高[17]。Han等[7]報(bào)道824例深靜脈栓塞病人，隨訪5年其中14%的病人被確診有癌癥或者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，該部分病人較無腫瘤病人血漿D-二聚體表達(dá)增高(>4 000 ng/mL)。薈萃分析1 437例卵巢癌病人。結(jié)果顯示高水平D-二聚體預(yù)示疾病進(jìn)展(SMD 0.611,95%CI: 0.373～0.849,P=0.442)和患深靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)增高(OR4.068,95%CI:2.423～6.829,P=0.629)[18]。本研究的結(jié)果顯示惡性胸腔積液病人胸液和血漿D-二聚體分別為(0.81±0.23) μg/mL和(6.53±2.86) μg/mL，較良性胸腔積液表達(dá)異常增高(P<0.001)。Matveychuk等[19]通過酶聯(lián)熒光測定103例胸腔積液病人胸腔積液D-二聚體，其中惡性胸腔積液27例，良性胸腔積液76例，結(jié)果顯示惡性胸腔積液較良性胸腔積液中D-二聚體表達(dá)增高(P=0.000 1)，這與我們的研究一致。

本研究探討胸液D-二聚體和胸液與血漿D-二聚體比值作為診斷惡性胸腔積液臨床價(jià)值。選擇胸液與血漿D-二聚體比值作為臨床診斷依據(jù)，有更好的臨床價(jià)值，其與胸液CEA聯(lián)合檢測，診斷惡性胸腔積液的特異度更高(93.2%)，有較好的臨床價(jià)值。本研究因?yàn)橛^察時(shí)間較短，未能建立病人生存檔案，所以D-二聚體能否作為惡性胸腔積液病人預(yù)后危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體在惡性胸腔積液和血漿中表達(dá)水平明顯高于良性胸腔積液，ROC結(jié)果顯示胸液與血漿D-二聚體比值聯(lián)合CEA 檢測可提高診斷的靈敏度及特異度。但本次臨床研究納入標(biāo)本少，需進(jìn)行更大樣本的研究來探討其在惡性胸腔積極的診斷價(jià)值。