吳紅霞

化療是惡性腫瘤的主要治療方式之一，化療患者需接受長期治療和間歇性入院，且院內(nèi)化療期顯著短于院外化療間歇期[1]。PICC可長期留置于患者血管內(nèi)，既可減少反復穿刺的次數(shù)降低患者的痛苦，而且還可有效降低特殊藥物(化療藥物、高滲藥物等)的血管性損傷效應，故在腫瘤化療患者中的應用度十分廣泛，但也隨之帶來了腫瘤化療間歇期的PICC自我管理難題，護理不當會導致PICC導管有效留置時間縮短、并發(fā)癥高發(fā)等，嚴重影響治療效果[2]。調(diào)查數(shù)據(jù)[3]顯示，治療間歇期PICC帶管患者的相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于院內(nèi)治療期患者。因此，提高該類患者化療間歇期PICC自我管理水平至關重要。郝麗霞等[4]指出，家庭社會支持度與患者的自我管理水平間存在著正相關性，患者所獲取、感知與利用的家庭社會支持量越多，則其自我管理水平亦越高，家屬是患者最為重要的家庭社會支持力量，故我們嘗試將家屬全方位深度介入引導模式應用于腫瘤PICC置管患者治療間歇期管道管理干預實踐之中，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10-12月于我院通過PICC接受化療的80例腫瘤患者作為研究對象，女38例,男42例，平均年齡(51.23±11.08)歲。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與試驗組各40例。對照組男22例,女18例，平均年齡(50.89±11.84)歲，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤12例、消化系統(tǒng)腫瘤11例、血液系統(tǒng)腫瘤13例、其他類型腫瘤者4例；試驗組男20例，女20例，平均年齡(51.47±10.83)歲，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤11例、消化系統(tǒng)腫瘤12例、血液系統(tǒng)腫瘤14例、其他類型腫瘤者3例。本方案已報請醫(yī)院倫理委員會審核并獲得實施批準，所有入選者均對本方案知情同意。2組年齡、性別與病種比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。2組病例的主要家庭照顧者年齡、性別、文化程度的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受PICC置管常規(guī)護理，對患者進行PICC自我管理教育與技能指導，試驗組在對照組基礎上實施家屬全方位深度介入引導模式，即通過積極的護理引導措施，幫助患者的主要家庭照顧者全方位地深度介入患者化療間歇期PICC置管自我護理活動。具體實施如下。

1.2.1 日常生活護理介入引導

患者置入PICC后，護理人員采用面對面口頭指導聯(lián)合行為示范的方式開展日常護理介入引導，每日1次，連續(xù)3日。①運動。告知患者家屬PICC置管的患者可以采取適當?shù)捏w育鍛煉，指導家屬協(xié)助與督促患者行手臂舒緩圓周運動，當患者對此運動出現(xiàn)抵觸行為時，家屬耐心向其說明適量的運動可以促血運、降低血栓形成風險，以提高患者運動的依從性，但要嚴格避免患者穿刺側(cè)手臂提重物與劇烈運動，以防止導管異位及脫出。②清潔。告知患者及家屬帶管期可以淋浴方式進行身體清潔，但不得使用泡浴與盆浴方式；向家屬發(fā)放安全淋浴防水小貼士，說明淋浴全程注意事項并張貼于浴室內(nèi)，家屬可依據(jù)貼士指引，于淋浴前用保鮮膜對患者的穿刺部位加以安全保護，以防止PICC貼膜被污染浸濕而失效，依據(jù)患者自理能力給予恰當?shù)牧茉f(xié)助，既保證安全，又不傷害患者自尊，淋浴后仔細檢查PICC敷貼有無污染潮濕、松動卷邊等，如有則立即更換，務必保持敷貼粘貼牢固、干燥清潔。③更衣。指導家屬牢記更衣原則：動作輕柔，健側(cè)先脫，患側(cè)先穿，反復考察直至確認家屬掌握，以更好的協(xié)助和指導患者，以免更衣不當所致的導管脫出。④消毒、沖管、敷貼更換。導管維護頻次為1次/周，對患者家屬進行專項技能培訓，按照護士示范-模具演練-真人實操的順序進行，確保家屬有能力正確有效地完成維護活動。

1.2.2 并發(fā)癥與意外緊急事件護理介入引導

每周一、三、五16∶30-17∶00以PPT主題課件集體講座形式，向家屬詳細解說PICC導管相關并發(fā)癥的發(fā)生機制、表現(xiàn)、觀察重點、處理原則與技巧等，以便早期發(fā)現(xiàn)并有效控制，如發(fā)現(xiàn)穿刺位置有紅腫熱痛、滲液滲血、敷貼松動脫落、導管脫出等現(xiàn)象，教會家屬幫助測量臂圍，早期發(fā)現(xiàn)患者上臂腫脹情況，盡早確認是否為血栓形成并做出相應處置。對導管斷裂這一最緊急的意外事件進行反復的強化培訓與情境模擬演練，直至家屬能夠從容冷靜流暢地完成處理與求助活動。所有并發(fā)癥的護理內(nèi)容制作成彩色圖文對照手冊發(fā)放給家屬使用，并在考核家屬合格后于患者床邊進行預演示，向患者傳遞家屬可向其提供高質(zhì)量并發(fā)癥防護的信息。

1.2.3 心理護理介入引導

置入PICC導管當日，以口頭宣講方式向家屬介紹患者常見心理問題(主要是導管對日常生活之影響度、置管/維護水平、導管維護不便、導管并發(fā)癥、 導管效果、費用、導管能否留置至足夠時間、導管致個人形象受損等各類置管擔憂)并做出解決策略傳授，指導家屬通過患者的言行及時捕捉其心理問題癥結所在，持續(xù)向患者表達正向家庭支持意愿，傳遞溫暖樸實的家庭支持信息，以積極情緒進行正面心理暗示，鼓勵家屬在遇到無法處理的患者心理癥結時，及時與護士聯(lián)系爭取專業(yè)援助。

1.2.4 導管維護依從性的護理介入引導

患者出院前，對患者家屬進行介入引導。①意識層面。影響PICC置管患者院外導管維護依從性的因素眾多，包括患者體力虛弱，缺乏專業(yè)人士督導，家庭-醫(yī)院距離較遠/交通不便，經(jīng)濟問題，天氣變化等。向家屬重點強調(diào)遵從醫(yī)囑換藥、沖管等對降低相關并發(fā)癥的積極作用，列舉并發(fā)癥發(fā)生后對患者形成傷害的真實案例，提高家屬對并發(fā)癥的認知度，進而間接影響患者的導管維護依從意識。②行為層面。與家屬一起制訂PICC維護提示單，指導家屬以提示單為工具、協(xié)助患者按時執(zhí)行導管維護行為。

1.3 評價方法

①參考董惠娟等[5]的相關研究成果，自行編制腫瘤化療PICC置管患者擔憂度評價表,該量表信度為0.817，效度為0.824。評價2組置管擔憂程度，該量表含8個項目，分別是導管對日常生活之影響度、置管/維護水平、導管維護不便、導管并發(fā)癥、 導管效果、費用、導管能否留置至足夠時間、導管致個人形象受損，總是擔憂、經(jīng)常擔憂、偶爾擔憂、無擔憂分別計為4～1分，總分8～32分，分值越高，提示該患者的擔憂度越高。②干預3個月后，采用自我護理能力測定量表[6]測評患者的自我護理能力，含4個維度(自護責任感與健康知識、自護技能與自我概念)43個條目(均為0～4分)，總計172 分，分值越高，提示患者的自我護理能力越高。③干預后觀察2組治療間歇期PICC置管并發(fā)癥(靜脈炎與穿刺點感染、導管移位與堵塞、靜脈血栓與意外拔管等)[7]的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組置管擔憂程度與自我護理能力評分的比較

試驗組置管擔憂評分顯著低于對照組，自我護理能力評分顯著高于對照組。見表1。

表1 2組置管擔憂度與自我護理能力評分的比較分)

2.2 2組PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生率的比較

試驗組PICC置管相關并發(fā)癥的發(fā)生率為10.00%(4/40)顯著低于對照組的27.50%(11/40)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.021,P=0.045)。

3 討論

3.1 家屬深度全方位介入腫瘤化療PICC置管患者治療間歇期自我護理活動的必要性分析

PICC置管技術以避免反復穿刺、減輕患者痛苦以及藥物性血管損傷的特點，成為需接受周期性化學治療腫瘤患者的首選，而其因為侵入性操作、異物內(nèi)置屬性、長時間的院外治療間歇期等特點，對患者的導管自我護理能力又提出了極高的要求。有研究顯示，在高達20.1%的PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生率之中，因院外自我護理不當所導致的占絕大部分，這使得腫瘤化療PICC置管患者的治療間歇期導管維護問題顯得十分突出[8]。個體在處于病理狀態(tài)時，通常會對家屬產(chǎn)生較大的情感與照護依賴，家屬是患者最貼身、最具影響力的陪伴者與照護者，由家屬深度全方位地介入患者的PICC自我護理活動，患者易接受且可行，故而極有必要以有效的護理干預策略引導家屬全方位深度參與腫瘤化療PICC置管患者治療間歇期自我護理活動。

3.2 家屬全方位深度介入引導模式在腫瘤PICC置管患者治療間歇期中的應用效果

護理人員以促成家屬在腫瘤PICC置管患者治療間歇期管道自護管理中的有效參與行為為護理引導目標，在日常生活護理、并發(fā)癥與意外事件處理、心理支持、依從性維護四個方面進行引導，全面精細化地向家屬傳授所需的知識與技能，巧妙融入?yún)⑴c行為的原因及目的，從而提高了家屬的管道維護參與意識及維護技能?；颊呖蓮募覍俚姆e極參與督導行為中，充分感知情感與技術支持，有效降低其對PICC置管擔憂度，家屬與患者形成協(xié)同化的自我護理體系，在反復的自護實踐互動中潛移默化地提升患者自護能力，有效控制PICC并發(fā)癥的風險因素。本研究顯示，試驗組的置管擔憂評分顯著低于對照組，自我護理能力評分顯著高于對照組，PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。說明家屬全方位深度介入引導模式能夠顯著改善該類病例的置管擔憂程度，提高其PICC置管自我護理能力，降低化療間歇期置管并發(fā)癥發(fā)生風險。