康 艷 李曉方

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是一種老年人常見的原發(fā)性退行性腦變性疾病，其臨床主要表現(xiàn)有進(jìn)行性智能減退與人格衰敗，患者的記憶、思維、理解、計(jì)算乃至言語能力都受到一定程度的損害，嚴(yán)重影響患者的工作、社交及生活自理能力[1]。 我國有老年AD患者500萬人， 占全世界總病例數(shù)的1/4[2]。目前該病沒有根治的方法，非藥物治療逐漸引起關(guān)注。最新研究顯示，非藥物治療多重干預(yù)療法能夠延緩AD患者認(rèn)知能力下降，以及維持至少12個(gè)月的正常日常生活活動(dòng)[3]。這些治療措施包括認(rèn)知訓(xùn)練、音樂療法、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理支持等，近年來，計(jì)算機(jī)訓(xùn)練模式越來越受到關(guān)注，極具應(yīng)用前景。計(jì)算機(jī)康復(fù)科學(xué)在認(rèn)知障礙訓(xùn)練的應(yīng)用越來越廣泛[4]。本研究旨在探討計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)(computer-assisted cognitive rehabilitation, CACR)聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理對(duì)AD患者認(rèn)知、生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年2-10月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的阿爾茨海默病(AD)患者53例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10版(ICD-10)；②CT、MRI檢查證實(shí)有腦萎縮、伴有智能下降，并有進(jìn)行性或階段性加重；③患者及家屬接受訓(xùn)練，并在知情同意書上簽字；④患者有一定的上肢控制能力；⑤不低于小學(xué)文化水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙；②有其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；③有精神疾?。虎芘P床、無自主活動(dòng)能力；⑤無上肢控制能力。采用投幣法進(jìn)行分組，正面為實(shí)驗(yàn)組27例，反面為對(duì)照組26例。實(shí)驗(yàn)組，女性11例，男性16例；平均年齡(67.9±9.8)歲；已婚22例，離異及喪偶5例；退休前職業(yè)為工人12例，教師6例，干部6例，其他3例；以漸起記憶力減退為首發(fā)癥狀18例，以抽象思維及判斷力下降為首發(fā)癥狀6例，以視幻覺為首發(fā)癥狀3例。對(duì)照組，女性14例，男性12例；平均年齡(66.1±9.0)歲；已婚18例，離異及喪偶8例；退休前職業(yè)為工人12例，教師5例，干部7例，其他2例；以漸起記憶力減退為首發(fā)癥狀16例，以抽象思維及判斷力下降為首發(fā)癥狀7例，以視幻覺為首發(fā)癥狀3例。2組患者年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、首發(fā)癥狀等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。該研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

2組均采用傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理，如健康、飲食、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)。每2周安排1次健康講座，向患者及家屬行AD的飲食、用藥、活動(dòng)等宣教。病房備有認(rèn)知訓(xùn)練的宣傳冊(cè)，放在走廊上供患者閱讀。研究組成員帶領(lǐng)患者做健腦手操，1次/d，20min/次。時(shí)間安排在上午8：30-9：00，以刺激大腦，延緩腦細(xì)胞的衰老，改善記憶力、思維能力。每周舉行1次病友交流會(huì)，每位患者用5～10min介紹自己；組織AD患者合唱一首大家熟悉的歌曲，或者跳交誼舞等,20min/次。在病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者完成力所能及的事情，指導(dǎo)患者整理床鋪、折疊被服，工作人員先示范，再讓患者模仿，反復(fù)多次練習(xí)，直到患者能自行完成。責(zé)任護(hù)士每天到患者床邊與患者交流，觀察患者的情緒變化，通過心理護(hù)理幫助患者消除負(fù)面情緒[5]。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行CACR訓(xùn)練。該訓(xùn)練軟件為中國康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科研制的“認(rèn)知康復(fù)診療系統(tǒng)”，內(nèi)容包括注意力、記憶力、計(jì)算、思維、知覺等訓(xùn)練。該訓(xùn)練程序簡單、易于操作，患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)幫助下完成操作。該訓(xùn)練內(nèi)容相對(duì)于人工訓(xùn)練融入了更多現(xiàn)代文化訊息及娛樂性，能提高患者的訓(xùn)練興趣。具體內(nèi)容如下。①注意力的訓(xùn)練：包括保持、廣度、選擇、轉(zhuǎn)移、分配和綜合訓(xùn)練，如可以反復(fù)讓患者跟著訓(xùn)練師順讀和倒讀一組數(shù)據(jù)，或者給出一組數(shù)據(jù)讓患者在盡量短的時(shí)間內(nèi)將數(shù)據(jù)按大小順序逐一找出，逐步增加難度。②記憶力的訓(xùn)練：包括言語、人物、空間及日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，如將日常問題、常見物品、語言描述或簡短小故事等內(nèi)容反復(fù)在電腦屏幕上回放，然后對(duì)患者進(jìn)行提問或讓患者書寫出來，讓患者回憶詞語、短句、圖片、故事主要人物、時(shí)間和地點(diǎn)等。③執(zhí)行功能的訓(xùn)練：包括抽象思維、計(jì)算等方面的能力訓(xùn)練，如看圖編故事、造句、應(yīng)用加減乘除法則進(jìn)行運(yùn)算等。④知覺功能訓(xùn)練：包括圖形配對(duì)、圖形分類、拼圖等。每周訓(xùn)練5次，30min/次。具體訓(xùn)練方法如下。①訓(xùn)練前先讓患者放松10min，玩一些簡單的游戲，如找不同等小游戲。②訓(xùn)練由易到難，患者如不能完成相應(yīng)的訓(xùn)練項(xiàng)目，則降低訓(xùn)練難度，如彩色圖片排序，只需患者說出圖片的顏色。訓(xùn)練師在患者有困難時(shí)，適當(dāng)給予提示,減少失敗帶來的負(fù)面情緒，鼓勵(lì)患者訓(xùn)練的積極性。③在訓(xùn)練過程中，鼓勵(lì)家屬參與，協(xié)助訓(xùn)練師的工作。

1.3 評(píng)定方法

患者入院時(shí)及訓(xùn)練3個(gè)月后，由研究組組員采用的簡明智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examinatio，MMSE)[6]、日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)[7]、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表(world health organization quality of life brief scale，WHOQOL-BREF)[8]對(duì)患者認(rèn)知、日常生活能力及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。①M(fèi)MSE量表共30分，包括定向力、即刻回憶、計(jì)算力和注意力以及閱讀、理解、命名、復(fù)述等方面，答對(duì)1題得1分；27～30分為正常，21～26分為輕度癡呆，10～20分為中度癡呆，0～9分為重度癡呆；②ADL評(píng)分量表共20項(xiàng)，單項(xiàng)1分為正常，2～4分為功能下降，包括軀體生活自理相關(guān)的6個(gè)方面，和與使用工具能力相關(guān)的8個(gè)方面，評(píng)定結(jié)果總分≤26分為完全正常，>26分提示不同程度的功能下降。③WHOQOL-BREF量表由28個(gè)問題組成，包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)領(lǐng)域，以及生存質(zhì)量、健康狀況主觀感受2個(gè)獨(dú)立分析的問題。每個(gè)問題由輕到重記1～5分，各領(lǐng)域得分按正向記分，通過計(jì)算其所屬條目的平均分再乘以4即得到領(lǐng)域得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組MMSE、ADL評(píng)分比較

訓(xùn)練前，2組MMSE和ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；訓(xùn)練3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組MMSE得分高于對(duì)照組，ADL評(píng)分低于對(duì)照組(表1)。

表1 2組MMSE、ADL評(píng)分比較分)

2.2 2組WHOQOL-BREF評(píng)分比較

訓(xùn)練前，2組WHOQOL-BREF量表各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)；訓(xùn)練3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(表3)。

3 討論

3.1 CACR技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理對(duì)AD患者生活質(zhì)量的影響

目前，我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，AD患病率逐年升高[9]。AD患者隨著病情的發(fā)展，記憶力、定向力、智力、語言能力、日常自理能力、社會(huì)活動(dòng)能力都有不同程度的下降，從而其生活質(zhì)量也隨之降低，增加了照顧者的負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)的損失。隨著病程的進(jìn)展，晚期AD患者可喪失生活能力及社會(huì)活動(dòng)能力。因此，對(duì)AD患者實(shí)施積極有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)延緩病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量尤為重要[10]。 通過本次研究可以看出，計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理，可提高患者的認(rèn)知，提高ADL水平，有效改善患者生活質(zhì)量，一定程度上可延緩癡呆的進(jìn)展，進(jìn)而減輕家庭的壓力及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

3.2 CACR技術(shù)的應(yīng)用前景和優(yōu)缺點(diǎn)

我國的認(rèn)知障礙康復(fù)起步較晚，多采用一對(duì)一人工訓(xùn)練為主的康復(fù)訓(xùn)練模式?；颊哂?xùn)練內(nèi)容和時(shí)間、精力受到極大的限制——內(nèi)容單調(diào)，治療師和患者均易疲勞，有效治療時(shí)間短。近年來由于計(jì)算機(jī)的普及、軟件開發(fā)技術(shù)的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練越來越受到關(guān)注，在康復(fù)領(lǐng)域運(yùn)用越來越廣泛。因其豐富多樣的訓(xùn)練內(nèi)容，訓(xùn)練成績能夠及時(shí)予以反饋等優(yōu)點(diǎn)也易被患者接受并堅(jiān)持訓(xùn)練，同時(shí)也節(jié)省了人力和物力[11]。此類軟件不僅為AD患者提供具有娛樂性、趣味性、懷舊性的休閑娛樂活動(dòng)，提高患者參與的積極性及溝通能力，使其體驗(yàn)更多正向情緒，同時(shí)還以游戲等多種形式提供益智訓(xùn)練，改善患者認(rèn)知能力[12]，從而提高AD患者的日?；顒?dòng)能力，對(duì)患者的生活質(zhì)量起到提升作用。CACR技術(shù)也存在一些缺陷，如一些AD患者上肢協(xié)調(diào)及控制能力有所下降，不能準(zhǔn)確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作；對(duì)于一些很少接觸計(jì)算機(jī)操作的老年患者、文化程度低的患者可能會(huì)有些難度等，這些問題還有待于CACR技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)和更新。

表2 2組訓(xùn)練前WHOQOL-BREF評(píng)分比較分)

表3 2組訓(xùn)練后WHOQOL-BREF評(píng)分比較分)

綜上所述，本研究證實(shí)CACR技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理對(duì)AD患者的認(rèn)知、生活質(zhì)量有改善作用。因?yàn)閿?shù)據(jù)有限，研究時(shí)間倉促，很多問題有待進(jìn)一步研究和確認(rèn)，包括收集更多的數(shù)據(jù)信息，尋找更安全、更系統(tǒng)、更行之有效的治療及康復(fù)方法及可能取得更好的效果等。