劉敏 王弼時(shí) 雷軍莉 潘景光 曹軼

[摘 要] 隨著時(shí)代的發(fā)展，績(jī)效管理理論與實(shí)踐廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，取得了良好的應(yīng)用效果。隨著醫(yī)療改革的持續(xù)推進(jìn)，績(jī)效管理逐漸應(yīng)用到醫(yī)院管理中，對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展與服務(wù)水平提升起到了積極的推動(dòng)作用，是現(xiàn)代醫(yī)院改革的發(fā)展趨勢(shì)。文章從工作量和成本控制為核心的醫(yī)院績(jī)效管理模式，旨在通過指標(biāo)導(dǎo)向，使員工明確醫(yī)院價(jià)值導(dǎo)向，激勵(lì)員工積極性，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促使醫(yī)院績(jī)效管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)化、合理化，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；績(jī)效管理；工作量；成本控制；績(jī)效考核

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 07. 042

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2019）07- 0105- 03

0 前 言

自20世紀(jì)90年代以來，醫(yī)院臨床、醫(yī)技、護(hù)理等科室績(jī)效分配大多采用成本核算模式，即將收支結(jié)余按一定比例作為獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放到科室、醫(yī)護(hù)人員手中片面地將醫(yī)護(hù)人員個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入相掛鉤，這種模式一定程度上損害了醫(yī)護(hù)人員薪資的公平性，且一定程度上鼓勵(lì)了過度醫(yī)療，加重了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。自2009年新醫(yī)改指導(dǎo)意見正式出臺(tái)以來，明確了政府、醫(yī)院在醫(yī)療體系中的地位和責(zé)任，旨在破除片面追求經(jīng)濟(jì)效益的局面，進(jìn)一步提升各級(jí)政府、醫(yī)療主管部門及各級(jí)醫(yī)院自身管理水平。指導(dǎo)意見要求醫(yī)院建立以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，引入績(jī)效管理模式，并將醫(yī)療工作量、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、病患滿意度等評(píng)價(jià)指標(biāo)與醫(yī)護(hù)人員薪酬水平掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。在此背景下，如何建立科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，突出醫(yī)院功能定位，加強(qiáng)成本費(fèi)用控制，提升服務(wù)質(zhì)量，是社會(huì)各界廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 績(jī)效管理基本概念和特征

1.1 績(jī)效管理基本概念

在現(xiàn)代管理學(xué)中，對(duì)績(jī)效概念存在不同的解釋，一種認(rèn)為績(jī)效是產(chǎn)出，一種認(rèn)為績(jī)效是行為。績(jī)效產(chǎn)出說認(rèn)為績(jī)效是員工行為的結(jié)果，是員工行為過程所帶來的產(chǎn)出；而績(jī)效行為說則認(rèn)為績(jī)效是員工在企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中的一系列行為，績(jī)效是員工的行為本身，而非行為結(jié)果或產(chǎn)出。

在現(xiàn)代企業(yè)管理學(xué)中，績(jī)效包含組織績(jī)效、群體績(jī)效和個(gè)人績(jī)效三個(gè)層次。組織績(jī)效是指企業(yè)、單位在一段時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)任務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效益等情況；群體績(jī)效是指企業(yè)、單位內(nèi)部團(tuán)隊(duì)在一段時(shí)間內(nèi)完成任務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效益等情況；個(gè)人績(jī)效是指員工個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)所完成的任務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及帶來的效益等情況。

1.2 基于工作量和成本控制的醫(yī)院績(jī)效模型的構(gòu)建

在2008年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院評(píng)估指南》中，對(duì)醫(yī)院績(jī)效劃分為社會(huì)效益、工作效率及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況三個(gè)方面。從醫(yī)院整體而言，醫(yī)院績(jī)效是對(duì)區(qū)域社會(huì)發(fā)展表現(xiàn)出來的行為和結(jié)果，即醫(yī)療服務(wù)量、診療活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)效益、服務(wù)質(zhì)量等；從醫(yī)院部門的角度來講，部門績(jī)效是指部門完成任務(wù)數(shù)量、質(zhì)量對(duì)醫(yī)院發(fā)展所作出的貢獻(xiàn)，包括提供支持、控制成本、部門協(xié)作等；從醫(yī)護(hù)人員個(gè)人來講，績(jī)效是醫(yī)護(hù)人員對(duì)部門和醫(yī)院所做出的貢獻(xiàn)。將醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)與部門、個(gè)人指標(biāo)進(jìn)行分解、分析，如工作量、經(jīng)濟(jì)效益和成本控制等進(jìn)行組合，從而構(gòu)建出基于工作量與成本控制的醫(yī)院績(jī)效模型。簡(jiǎn)單來說，該模型是將病患就診人數(shù)與人力成本、器材消耗、設(shè)備折舊等費(fèi)用同經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)有機(jī)結(jié)合起來。

2 基于工作量和成本控制的醫(yī)院績(jī)效管理模式的應(yīng)用

2.1 醫(yī)院結(jié)余績(jī)效管理現(xiàn)狀

通過對(duì)2017年和2018年1-6月份某醫(yī)院臨床檢測(cè)中心數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析（如表1所示），在成本項(xiàng)目一致的基礎(chǔ)上，將人員成本、固定資產(chǎn)折舊、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金提取和其他費(fèi)用列入固定成本，將醫(yī)療材料費(fèi)用作為變動(dòng)成本，根據(jù)線性關(guān)系，建立醫(yī)院成本、工作量與經(jīng)濟(jì)效益之間的數(shù)學(xué)模型，從而科學(xué)評(píng)價(jià)科室績(jī)效管理水平。

表1中：

單位收入=科室收入/工作量

單位變動(dòng)成本=醫(yī)療材料費(fèi)/工作量

單位邊際貢獻(xiàn)=單位收入-單位變動(dòng)成本

固定成本=人員成本+固定資產(chǎn)折舊費(fèi)+醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金提取+其他費(fèi)用

保本工作量=固定成本/單位邊際貢獻(xiàn)

結(jié)余=收入-成本

通過觀察表1數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)該科室2018年比2017年收入減少117.47萬元，造成該問題的原因主要是單位變動(dòng)成本和固定成本增加，導(dǎo)致結(jié)余變動(dòng)減少?；谏鲜龇治?，變動(dòng)成本與固定成本增長(zhǎng)速度高于收入增長(zhǎng)速度，導(dǎo)致收入結(jié)余不斷縮減。2017年，該科室人員經(jīng)費(fèi)占固定成本比例為64.72%，而到2018年同期，人員成本占比達(dá)到69.49%，且數(shù)值與增長(zhǎng)值均有所提高。雖然，該科室實(shí)際工作量遠(yuǎn)高于保本工作量，在整個(gè)醫(yī)院科室邊際貢獻(xiàn)中，該科室邊際貢獻(xiàn)在合理范圍內(nèi)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，該科室結(jié)余必然呈現(xiàn)長(zhǎng)期下降趨勢(shì)，科室績(jī)效管理陷入尷尬局面。在此情況下，在滿足既定工作目標(biāo)且員工收入的前提下，合理控制病患就醫(yī)支出，是醫(yī)院績(jī)效管理應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)思考和解決的問題。

2.2 基于工作量和成本控制的醫(yī)院績(jī)效模型的應(yīng)用

以往醫(yī)院使用的收支結(jié)余分配模式，無法直接體現(xiàn)不同科室之間的工作量、成本控制、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度等差異。不同科室之間，由于職能、收治病患、治療手段和工作量的不同，其勞動(dòng)強(qiáng)度、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、人員規(guī)模也各不相同，如完全按照收支結(jié)余的績(jī)效管理模式，難以全面、客觀反映科室績(jī)效管理作用，無法真正調(diào)度醫(yī)護(hù)人員工作積極性，也就無法起到成本控制的作用。鑒于該問題，通過將標(biāo)準(zhǔn)工作量與成本控制有機(jī)結(jié)合起來，消除科室客觀差異對(duì)績(jī)效管理的影響，能夠確保績(jī)效管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)一致性和可比性。

2.2.1 建立核算單元，確定核算單元績(jī)效工資總額

在科室職能劃分的基礎(chǔ)上，根據(jù)財(cái)務(wù)核算需求和工作量技術(shù)要求，設(shè)置工作量和成本控制核算單元，獨(dú)立核算各科室工作量與固定成本支出情況。例如，藥劑科可劃分為配液中心、藥房組、藥庫組和臨床藥學(xué)室，并從財(cái)務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中導(dǎo)出往期核算單元的績(jī)效工資額度，并將各核算單元的人均績(jī)效工資報(bào)醫(yī)院績(jī)效管理委員會(huì)審議，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，最終確定各核算單元的基礎(chǔ)績(jī)效工資。

2.2.2 梳理核算項(xiàng)目，統(tǒng)一核算口徑

現(xiàn)代醫(yī)院科室、檢驗(yàn)化驗(yàn)、診療項(xiàng)目眾多，統(tǒng)計(jì)口徑不一，對(duì)績(jī)效數(shù)據(jù)收集和核算帶來一定的困難。針對(duì)該問題，醫(yī)院績(jī)效管理委員會(huì)應(yīng)廣泛聽取各科室意見，綜合考量科室技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等特點(diǎn)，最終確定各核算單元核算項(xiàng)目及統(tǒng)計(jì)口徑，并對(duì)各核算項(xiàng)目進(jìn)行逐一核對(duì)，確保核算項(xiàng)目的數(shù)據(jù)收集可操作性、真實(shí)性，做到無重復(fù)、遺漏等問題，從而保證核算數(shù)據(jù)的一致性、準(zhǔn)確性與完整性。

2.2.3 設(shè)置核算項(xiàng)目權(quán)重，計(jì)算核算項(xiàng)目單價(jià)

以標(biāo)準(zhǔn)工作量為基準(zhǔn)，由核算單元按耗費(fèi)人力時(shí)間、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度為考量維度，對(duì)核算單元的工作量權(quán)重進(jìn)行設(shè)置，從而實(shí)現(xiàn)核算單元工作量的標(biāo)準(zhǔn)化。核算項(xiàng)目總權(quán)重應(yīng)等于核算項(xiàng)目與項(xiàng)目權(quán)重的乘積，核算項(xiàng)目單價(jià)等于核算單元績(jī)效工資總額除以核算單元項(xiàng)目總權(quán)重，從而確定核算項(xiàng)目單價(jià)，為醫(yī)院績(jī)效工資核算奠定基礎(chǔ)。

2.2.4 醫(yī)療成本核算

考量醫(yī)療材料、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、其他費(fèi)用等因素，將醫(yī)療成本核算占醫(yī)療收入占比作為考核基數(shù)，以上一年度醫(yī)療成本占比作為考核基數(shù)，綜合醫(yī)院成本控制目標(biāo)及耗材價(jià)格等因素，對(duì)成本核算值、單價(jià)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.2.5 計(jì)算績(jī)效工資

根據(jù)已計(jì)算出的項(xiàng)目單價(jià)，結(jié)合核算單元醫(yī)護(hù)人員工作量情況和項(xiàng)目權(quán)重，并減去相應(yīng)的醫(yī)療成本，從而計(jì)算出該核算單元的績(jī)效工資。并在此基礎(chǔ)上，依據(jù)單元內(nèi)醫(yī)護(hù)人員工作量、成本控制等指標(biāo)，在單元內(nèi)實(shí)施自我評(píng)價(jià)、橫向評(píng)價(jià)和領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的績(jī)效評(píng)價(jià)模式，實(shí)現(xiàn)績(jī)效資金的二次分配。在單元內(nèi)績(jī)效考核時(shí)，應(yīng)適當(dāng)向業(yè)務(wù)骨干、夜班醫(yī)護(hù)人員傾斜。

2.3 制定專項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度

除了工作量、成本控制等因素外，病患評(píng)價(jià)、醫(yī)療安全、質(zhì)量控制等方面是體現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效管理的重要目標(biāo)，也是保障醫(yī)院正常經(jīng)營活動(dòng)的基礎(chǔ)和前提，醫(yī)院應(yīng)在工作量和成本控制的基礎(chǔ)上，設(shè)置專項(xiàng)獎(jiǎng)懲資金，根據(jù)病患滿意度調(diào)查、質(zhì)量檢查結(jié)果和醫(yī)療安全等考核維度，定期開展醫(yī)護(hù)人員技術(shù)、服務(wù)考核，發(fā)揮獎(jiǎng)懲制度激勵(lì)作用，力爭(zhēng)為各科室提供專業(yè)、高效的技術(shù)支持，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提升。

2.4 績(jī)效管理方案效果評(píng)價(jià)

實(shí)施基于工作量與成本控制的績(jī)效管理模式，具有以下效果。

2.4.1 營造公平、公正的醫(yī)院管理環(huán)境，員工收入穩(wěn)定提高

通過工作量核算和成本控制方法，實(shí)現(xiàn)由粗放式管理向精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了由“多收多得”向“多勞多得”的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護(hù)人員收入與業(yè)務(wù)收入脫離，規(guī)避了醫(yī)護(hù)人員違反政策、法律、道德的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院收入分配科學(xué)化、公平化。同時(shí)，在醫(yī)院核算的基礎(chǔ)上，核算單元依據(jù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和民主評(píng)選相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)了科室收入的二次分配，全過程在信息系統(tǒng)中完成，實(shí)現(xiàn)了員工績(jī)效管理的跟蹤、記錄、查詢，為醫(yī)護(hù)人員晉升、評(píng)選提供了數(shù)據(jù)支撐。

2.4.2 醫(yī)院成本得到有效控制

在醫(yī)院診療服務(wù)中，試劑及其他衛(wèi)生耗材成本是臨床診療、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)中最為重要的可控成本，相對(duì)固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)等可控、消耗量大，在全面取消藥品加成后，合理控制試劑等衛(wèi)生耗材能夠有效控制醫(yī)院運(yùn)營成本，從而達(dá)到提高醫(yī)院營收效益的目的。通過將成本控制列入科室、員工績(jī)效考核，能夠增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員節(jié)約意識(shí)，最大程度地減少浪費(fèi)行為，每年節(jié)省成本可達(dá)百萬元，化解了困擾醫(yī)院績(jī)效管理的難題。

3 結(jié) 語

現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，只有不斷優(yōu)化和完善管理模式，建立健全績(jī)效管理制度和合理的薪酬分配制度，才能推動(dòng)醫(yī)療改革的可持續(xù)化、健康化發(fā)展。醫(yī)院績(jī)效管理應(yīng)圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展和改革兩個(gè)目的，以績(jī)效管理手段激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員，引導(dǎo)科室和醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變思想觀念，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量，建立公平、公正的薪資分配體系，擺脫藥品加成對(duì)醫(yī)院發(fā)展的束縛，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員收入與業(yè)務(wù)收入的脫離，在保障醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)上融合成本控制理念，合理控制醫(yī)院運(yùn)營成本，解決科室結(jié)余不斷縮減的難題，對(duì)于醫(yī)院改革具有重要的意義。

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