馬里蘭，楊瑛*，陳章榮，吳新華，陳安琪，劉宏，劉權(quán)儀，楊偉，張健

本研究意義：

心力衰竭（HF）是多種心血管疾病的終末階段，標(biāo)準(zhǔn)化治療使HF病死率得到降低，但仍存在較高殘余風(fēng)險(xiǎn)。HF的防治仍是世界性難題之一，也是我國衛(wèi)生事業(yè)的工作重點(diǎn)。云南省、貴州省、四川省、重慶市四省市地處我國西南地區(qū)，有鮮明的地域特點(diǎn)，與我國其他地區(qū)相比，尚缺乏關(guān)于HF大規(guī)模、多中心的研究資料。通過本研究，了解該地區(qū)HF臨床特征，為該地區(qū)HF防治提供一定科學(xué)依據(jù)。

心力衰竭是臨床上最常見的心血管疾病之一。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快、心血管疾病發(fā)病率的升高，心力衰竭發(fā)病率持續(xù)增長［1］。據(jù)報(bào)道，美國約有500萬心力衰竭患者［2］，歐洲約有100萬心力衰竭患者［3］。中國心血管健康多中心合作研究項(xiàng)目2003年調(diào)查報(bào)告顯示，我國心力衰竭患者約有400萬例，且我國心力衰竭患病率具有顯著的地域差異［4］。張健等［5］在中國心力衰竭注冊登記研究中也比較全面地介紹了當(dāng)前中國住院心力衰竭患者的臨床特征。云南省、貴州省、四川省、重慶市四省市地處我國西南地區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，少數(shù)民族較多，目前尚無針對(duì)該地區(qū)心力衰竭的大規(guī)模、多中心研究。本研究收集了上述四省市12家醫(yī)院心力衰竭患者的資料，以了解該地區(qū)心力衰竭臨床特征，為本地區(qū)心力衰竭防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年1月—2016年10月大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院、云南省保山市人民醫(yī)院、云南省昭通市第一人民醫(yī)院、云南省德宏州人民醫(yī)院、云南省曲靖市第一人民醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院、貴州省黔南州人民醫(yī)院、貴州省興義市人民醫(yī)院、貴州省黔東南州人民醫(yī)院、貴州省黔西南州人民醫(yī)院、四川省廣安市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因心力衰竭入院的3 674例患者，剔除資料不全、缺失或錯(cuò)誤的病例，共3 516例。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)有心力衰竭的臨床癥狀或體征，結(jié)合查體、超聲心動(dòng)圖等相關(guān)檢查，由主治醫(yī)師診斷為心力衰竭的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除原有肝臟基礎(chǔ)疾病、腎臟基礎(chǔ)疾病、甲狀腺疾病、血液疾病、甲狀旁腺疾病患者。應(yīng)用中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院制作的“中國心力衰竭注冊登記研究”調(diào)查表，收集患者的性別、年齡、心功能分級(jí)、病因、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑、腦鈉肽（BNP）、甲狀腺功能等信息。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有基礎(chǔ)心血管疾病，存在心力衰竭相關(guān)癥狀，按照紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)心功能處于Ⅱ～Ⅳ級(jí)，至少具有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上心血管異常的客觀指標(biāo)，包括病因?qū)W、心臟形態(tài)學(xué)及心臟功能性指標(biāo)（胸部X線片和心臟彩超）；（2）既往明確過心力衰竭診斷。

1.2.2 心力衰竭分類 2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布的《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，根據(jù)LVEF分為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，LVEF〈40%）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF，40%≤LVEF〈49%）與射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50%）［6］。

1.2.3 年齡劃分 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，分為5組：青年組，≤44歲；中年組，45～59歲；年輕老年組，60～74歲；老年組，75～89歲；長壽老年組，≥90歲［7］。

1.2.4 血鉀分層 血鉀〈3.5 mmol/L為低鉀血癥，血鉀〉5.5 mmol/L 為高鉀血癥［8］。

1.2.5 血鈣分層 血鈣〈2.25 mmol/L為低鈣血癥，血鈣〉2.75 mmol/L 為高鈣血癥［8］。

1.2.6 正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS） 血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平降低（參考范圍：1.3～3.1 μmol/L），血清甲狀腺素（T4）水平正?；蚪档停▍⒖挤秶?9～164 μmol/L），反三碘甲狀腺原氨酸（rT3）水平升高（參考范圍：0.15～0.45 nmol/L），促甲狀腺激素（TSH）水平正常（參考范圍：0.27～4.20 μU/ml）［8］。

1.2.7 貧血 男性血紅蛋白（Hb）〈120 g/L，女性Hb〈110 g/L 為貧血［8］。

1.2.8 高膽紅素血癥 總膽紅素〉17.1 μmol/L為高膽紅素血癥［8］。

1.2.9 高尿酸血癥 男性尿酸〉420 μmol/L，女性尿酸〉360 μmol/L 為高尿酸血癥［8］。

1.3 質(zhì)量控制 由主治醫(yī)師根據(jù)收集到的資料填寫“中國心力衰竭注冊登記研究”調(diào)查表并提交到監(jiān)察員，經(jīng)監(jiān)察員審核后提交到數(shù)據(jù)中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間趨勢性檢驗(yàn)采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間趨勢性檢驗(yàn)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用趨勢χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者性別、年齡、心功能、病因分布特征 3 516例患者中男1 859例（52.87%），女1 657例（47.13%）；年齡8～99歲，平均年齡（63.4±13.9）歲；青年組347例（9.87%），中年組854例（24.29%），年輕老年組1 543例（43.89%），老年組752例（21.39%），長壽老年組20例（0.56%）；心功能Ⅱ級(jí)893例（25.40%），Ⅲ級(jí)1 465例（41.67%），Ⅳ級(jí)1 158例（32.93%）；病因中冠心病1 142例（32.45%），高血壓684例（19.45%），心肌病457例（13.00%），風(fēng)濕性心臟病429例（12.21%），瓣膜性心臟病291例（8.28%），先天性心臟病175例（4.99%），心肌炎146例（4.15%），糖尿病102例（2.90%），其他90例（2.57%）。

2.2 不同心功能分級(jí)患者心力衰竭分類及LVEF比較3 516例患者中777例無心臟彩超結(jié)果，2 739例患者中HFrEF 733例（26.76%），HFmrEF 335例（12.23%），HFpEF 1 671例（61.01%）。心功能越差，HFrEF、HFmrEF發(fā)病率越高，HFpEF發(fā)病率、LVEF越低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同心功能分級(jí)患者心力衰竭分類及LVEF比較Table 1 Comparison of left ventricular ejection fraction in heart failure patients by NYHA class

2.3 不同心功能分級(jí)患者左心室舒張末期內(nèi)徑、BNP水平比較 3 516例患者中839例數(shù)據(jù)有缺失。心功能越差，左心室舒張末期內(nèi)徑越大，BNP水平越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同心功能分級(jí)患者左心室舒張末期內(nèi)徑、BNP水平比較Table 2 Comparison of left ventricular end-diastolic diameter and BNP Levels in heart failure patients by NYHA class

表2 不同心功能分級(jí)患者左心室舒張末期內(nèi)徑、BNP水平比較Table 2 Comparison of left ventricular end-diastolic diameter and BNP Levels in heart failure patients by NYHA class

注：BNP=腦鈉肽

分級(jí)（級(jí)）例數(shù)左心室舒張末期內(nèi)徑（mm）心功能BNP（ng/L）Ⅱ732 50±9 645±620Ⅲ1 065 54±13 827±771Ⅳ880 57±14 1 074±839 F值 111.06 33.79 P 值 〈0.05 〈0.05

2.4 不同心功能分級(jí)患者血鉀分層比較 3 516例患者中549例無血鉀數(shù)據(jù)，2 967例患者中低鉀血癥發(fā)病率為16.21%（481/2 967），高鉀血癥發(fā)病率為1.38%（41/2 967）。心功能越差，低鉀血癥發(fā)病率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同心功能分級(jí)患者血鉀分層比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of serum potassium levels in heart failure patients by NYHA class

2.5 不同心功能分級(jí)患者血鈉水平比較 心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者血鈉水平分別為（142±11）mmol/L、（142±35）mmol/L、（140±4）mmol/L。不同心功能分級(jí)患者血鈉水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=32.47，P＜0.05）；其中心功能Ⅳ級(jí)患者血鈉水平低于心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 不同心功能分級(jí)患者血鈣分層及血鈣水平比較3 516例患者中677例無血鈣數(shù)據(jù)，2 839例患者中低鈣血癥發(fā)病率為66.43%（1 886/2 839），高鈣血癥發(fā)病率為2.40%（68/2 839）。心功能越差，低鈣血癥發(fā)病率越高，血鈣水平越低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 不同心功能分級(jí)患者血鈣分層及血鈣水平比較Table 4 Comparison of serum calcium levels in heart failure patients by NYHA class

2.7 不同心功能分級(jí)患者ESS發(fā)病率及甲狀腺素水平比較 3 516例患者中1 987例無甲狀腺素?cái)?shù)據(jù)。隨著心功能分級(jí)增加，ESS發(fā)病率升高，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）水平下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。游離甲狀腺素（FT4）、總甲狀腺素（TT4）、TSH水平與心功能無明顯關(guān)系，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表5 不同心功能分級(jí)患者ESS發(fā)病率及甲狀腺素水平比較Table 5 Comparison of the prevalence of ESS and serum thyroxine levels in heart failure patients by NYHA class

2.8 不同心功能分級(jí)患者貧血發(fā)病率比較 心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者貧血發(fā)病率分別為9.02%（78/865）、13.10%（185/1 412）、13.24%（149/1 125）。 不 同心功能分級(jí)患者貧血發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.54，P＜0.05）；其中心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者貧血發(fā)病率高于心功能Ⅱ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.01）。

2.9 不同心功能分級(jí)患者高膽紅素血癥發(fā)病率及總膽紅素水平比較 3 516例患者中145例無總膽紅素?cái)?shù)據(jù)。心功能越差，高膽紅素血癥發(fā)病率越高，總膽紅素水平越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。

表6 不同心功能分級(jí)患者高膽紅素血癥發(fā)病率及總膽紅素水平比較Table 6 Comparison of the prevalence of hyperbilirubinemia and serum total bilirubin levels in heart failure patients by NYHA class

2.10 不同心功能分級(jí)患者高尿酸血癥發(fā)病率及尿酸水平比較 3 516例患者中152例無尿酸數(shù)據(jù)。心功能越差，高尿酸血癥發(fā)病率越高，尿酸水平越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表7）。

表7 不同心功能分級(jí)患者高尿酸血癥發(fā)病率及尿酸水平比較Table 7 Comparison of serum uric acid levels in heart failure patients by NYHA class

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，中國西南地區(qū)心力衰竭患者平均年齡為63.4歲，低于歐美及日本等發(fā)達(dá)國家（平均年齡均〉70歲）［9-10］，亦低于張健等［5］研究的全國水平（平均年齡為66歲）。可能與我國西南地區(qū)心力衰竭危險(xiǎn)因素控制較差、醫(yī)療資源欠缺、患者藥物應(yīng)用依從性欠佳有關(guān)。本研究中心力衰竭患者以年輕老年人為主，與顧東風(fēng)等［4］研究結(jié)果相符，但與英國和美國研究結(jié)果不同［11-12］?？赡芘c英、美等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療技術(shù)相對(duì)發(fā)達(dá)，我國人均壽命低于美國和英國有關(guān)。本研究男性患者較女性患者多，與張健等［5］研究結(jié)果一致，與男性生活習(xí)慣如吸煙、飲酒較女性多，對(duì)疾病初期就診不及時(shí)等有關(guān)。

本研究心力衰竭病因分布特征，冠心病為主要病因，占32.45%，其次為高血壓，占19.45%，再次為心肌病，占13.00%。與國內(nèi)外研究相符［13-14］。可能與以下原因有關(guān)，隨著社會(huì)的發(fā)展，生活方式的改變，冠心病發(fā)病率增高，冠心病的診治手段提高，使得更多的心肌梗死患者得以存活。但由于西南地區(qū)經(jīng)濟(jì)、教育水平相對(duì)落后，患者健康意識(shí)較差。而高血壓則與海拔地區(qū)環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)與習(xí)慣有明顯關(guān)系。

總體心力衰竭患者中以HFpEF為主，與陸艷輝等［15］和劉士立等［16］研究結(jié)果相一致。其原因考慮是冠心病、高血壓為主要病因，占心力衰竭患者的大多數(shù)，而冠心病、高血壓初期表現(xiàn)為舒張功能受損，從而易導(dǎo)致HFpEF發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，心功能越差，LVEF越低。神經(jīng)內(nèi)分泌激素、細(xì)胞因子系統(tǒng)的過度激活等促進(jìn)心室重塑，是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵途徑。本研究發(fā)現(xiàn)，心功能越差，左心室舒張末期內(nèi)徑越大，BNP水平越高。與蔡洪流等［17］研究結(jié)果相一致。其原因?yàn)?，心力衰竭狀態(tài)下BNP明顯表達(dá)，此時(shí)心臟各部位BNP水平明顯增加。

本研究心力衰竭患者低鉀血癥發(fā)病率高于高鉀血癥，與KHAN等［18］研究結(jié)果相一致。其原因考慮為排鉀利尿劑的長期使用，腎臟的保鉀功能減弱以及鉀的攝入減少等。本研究中，心力衰竭患者低鈣血癥發(fā)病率高于高鈣血癥，與ROZENTRYT等［19］研究結(jié)果相似。其原因考慮為袢利尿劑的應(yīng)用，尿鈣排泄，以及飲食攝入不足，胃腸道淤血、肝淤血而導(dǎo)致維生素D吸收減少，從而減少鈣的吸收。本研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅳ級(jí)患者血鈉水平低于心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者。其原因可能為飲食欠佳導(dǎo)致鈉的攝入減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)，增加鈉在腎臟的重吸收，水的重吸收大于鈉的重吸收。

本研究結(jié)果顯示，心功能越差，ESS發(fā)病率越高，與趙培等［20］研究結(jié)果基本一致。其原因考慮為心力衰竭時(shí)組織長期處于缺血、缺氧狀態(tài)，灌注不足，T3生成減少；抑制下丘腦-垂體對(duì)甲狀腺激素（TH）降低的反饋調(diào)節(jié)，阻礙TH的合成和釋放；長期胃腸道淤血，營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良及利尿劑的大量應(yīng)用，加重了TH代謝障礙。

本研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者貧血發(fā)病率明顯高于心功能Ⅱ級(jí)患者。SILVERBERG等［21］研究亦發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者貧血發(fā)病率高達(dá)56%。其原因考慮為心力衰竭患者食欲及胃腸消化功能減退致鐵、維生素缺乏，骨髓造血功能退化等，此外，我國西南地區(qū)少數(shù)民族多，有長期飲烈酒的習(xí)慣，胃黏膜受損致造血原料缺乏及慢性失血。

本研究發(fā)現(xiàn)，心功能越差，高膽紅素血癥發(fā)病率越高，總膽紅素水平越高，與郭明拴等［22］研究結(jié)果相一致。其原因主要與肝淤血、炎性因子增多、氧化應(yīng)激、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活等有關(guān)。本研究中，心功能越差，高尿酸血癥發(fā)病率越高，尿酸水平越高。其原因考慮為黃嘌呤氧化酶的活性增高，血尿酸生成增加，機(jī)體缺氧，影響血尿酸排泄。

綜上所述，本研究收集中國西南地區(qū)心力衰竭患者的臨床數(shù)據(jù)資料，并進(jìn)行了初步分析，為西南地區(qū)心力衰竭防治提供了一定的科學(xué)依據(jù)，但所選醫(yī)院并不能完全反映西南地區(qū)心力衰竭的臨床特征，還有待于進(jìn)一步研究。