許海蓮，呂雨梅*，何宇迪，金翊思，蘇靜

本研究背景：

腦卒中后抑郁（PSD）導(dǎo)致患者的不良健康結(jié)局尚未得到有效解決，從而使PSD患者的患病率、致殘率、復(fù)發(fā)率居高不下。閾下抑郁患者是發(fā)展為抑郁患者的高危人群，但我國(guó)對(duì)閾下抑郁患者的關(guān)注較少，尤其是腦卒中后閾下抑郁患者。本研究聚焦于腦卒中后閾下抑郁患者，旨在改善腦卒中后閾下抑郁患者的轉(zhuǎn)歸，達(dá)到預(yù)防PSD發(fā)生的目的。行為激活療法可增加閾下抑郁患者環(huán)境獎(jiǎng)賞的頻率，激活其行為，有效改善抑郁癥狀。但目前尚且缺乏將行為激活療法應(yīng)用于腦卒中后閾下抑郁患者的研究，本研究設(shè)計(jì)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)來(lái)探討行為激活療法應(yīng)用于腦卒中后閾下抑郁患者的效果。

腦 卒 中 后 抑 郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為26.9%～61.7%，腦卒中后3～6個(gè)月時(shí)達(dá)高峰［1］。PSD的發(fā)生可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，延緩神經(jīng)功能恢復(fù)，甚至導(dǎo)致病死率升高［2］。因PSD的循證治療在改善腦卒中患者功能與健康結(jié)局方面并未取得滿(mǎn)意療效［3］，故預(yù)防PSD的發(fā)生對(duì)臨床具有重要意義。薈萃分析證據(jù)顯示，為預(yù)防抑郁癥的發(fā)生，可對(duì)閾下抑郁個(gè)體進(jìn)行低強(qiáng)度的心理干預(yù)［4］。

閾下抑郁是指具有抑郁癥狀、但未達(dá)到抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)［5］，閾下抑郁者行為激活水平較低［6］。行為激活療法（behavioural activation，BA）旨在增加愉悅事件發(fā)生的頻率，讓患者和環(huán)境更多互動(dòng)，并從結(jié)果中獲得正強(qiáng)化，從而激活患者的行為水平，達(dá)到改善抑郁的目的。多項(xiàng)研究采用嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)證實(shí)BA改善閾下抑郁的效果良好［7-8］。BA與認(rèn)知療法具有相同療效［9］，但BA不需要與患者深度交流以重建患者不合理的認(rèn)知與信念，且易于患者掌握和操作。因此，對(duì)于認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為72%［10］、殘疾率為60%以上的腦卒中群體［11］，BA尤為適用。但目前我國(guó)對(duì)PSD的一級(jí)預(yù)防關(guān)注較少，且缺乏將BA應(yīng)用于腦卒中后閾下抑郁人群的研究，故本研究設(shè)計(jì)一項(xiàng)臨床試驗(yàn)來(lái)探討B(tài)A是否可以改善腦卒中后閾下抑郁患者抑郁癥狀，并進(jìn)一步對(duì)比分析兩組間患者PSD的發(fā)生情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年10月—2018年3月大慶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或康復(fù)科診治的病程≤3個(gè)月的腦卒中患者279例，96例（34.4%）存在閾下抑郁，采用便利抽樣方法選取30例閾下抑郁患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）確診為腦卒中；（2）采用流調(diào)用抑郁量表（Center for Epidemiological Survey，Depression Scale，CES-D）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17），依據(jù)美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅳ Version，DSM-Ⅳ）診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，通過(guò)結(jié)構(gòu)式臨床訪談（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅰ Disorder，SCID）篩選閾下抑郁者。受試者的篩選綜合HWANG等［14］、譚曦［15］的觀點(diǎn)，即CES-D評(píng)分≥16分，且7分≤HAMD-17評(píng)分〈17分，SCID訪談符合2種以上5種以下癥狀，且包括心情低落或興趣減少兩種核心癥狀之一，癥狀持續(xù)≥2周；（3）年齡≥18歲；（4）病程≤3個(gè)月；（5）自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的心、肝、腎等重大軀體疾病者；（2）腦卒中前有精神障礙病史、躁狂發(fā)作病史，伴精神病性癥狀或嚴(yán)重自殺傾向者；（3）有意識(shí)障礙、失語(yǔ)、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（4）經(jīng)DSM-Ⅳ診斷為抑郁癥患者，以及精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致抑郁者；（5）正在服用抗抑郁藥物治療或正在參加改善抑郁的臨床干預(yù)者。本研究取得大慶市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各15例。至研究結(jié)束，兩組共脫落4例（干預(yù)組1例，對(duì)照組3例）患者。為保持樣本量不變，在后續(xù)患者中選擇一般資料與脫落者相匹配的患者分別進(jìn)行補(bǔ)充并給予相應(yīng)干預(yù)，最后納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 研究設(shè)計(jì) 干預(yù)組與對(duì)照組均接受常規(guī)護(hù)理。由臨床神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)治療師及心理學(xué)專(zhuān)家對(duì)研究者進(jìn)行培訓(xùn)，確保其正確掌握疾病相關(guān)知識(shí)與技能，并針對(duì)干預(yù)組患者的具體情況，對(duì)其實(shí)施BA。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)心理健康教育。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施BA干預(yù)，1次/周、30～60 min/次，為期6周。干預(yù)形式為面對(duì)面進(jìn)行個(gè)體干預(yù)，如轉(zhuǎn)院或出院進(jìn)行電話干預(yù)。在干預(yù)前、干預(yù)后及干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月（追蹤）對(duì)兩組進(jìn)行CES-D、行為抑制/行為激活系統(tǒng)量表（Behavioral Inhibition System and Behavioral Activation System Scale，BIS/BAS）、HAMD-17調(diào)查。干預(yù)后及干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月根據(jù)HAMD-17評(píng)分評(píng)估患者PSD發(fā)生情況，即HAMD-17評(píng)分≥8分，且符合DSM-Ⅳ抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為PSD患者［16］。

1.2.3 研究方案

1.2.3.1 對(duì)照組 入組時(shí)進(jìn)行常規(guī)心理健康教育，主要內(nèi)容包括腦卒中后閾下抑郁的相關(guān)知識(shí)；緩解不良情緒的方法；軀體康復(fù)及家庭支持系統(tǒng)對(duì)腦卒中后閾下抑郁者的影響等。

1.2.3.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，按LEJUEZ等［17］修訂的BA簡(jiǎn)版操作步驟實(shí)施干預(yù)，具體干預(yù)提綱見(jiàn)表1，該提綱被認(rèn)為符合中國(guó)文化背景。干預(yù)內(nèi)容包括健康教育、評(píng)估閾下抑郁及行為基線、確定生活目標(biāo)、等級(jí)任務(wù)分配、行為實(shí)驗(yàn)、行為監(jiān)測(cè)、排除行為激活的障礙、治療回顧與防治復(fù)發(fā)。

表1 BA干預(yù)提綱Table 1 Outline of behavioral activation therapy

每次干預(yù)前均對(duì)患者進(jìn)行參與動(dòng)機(jī)的評(píng)估，保證患者在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中充分理解并接受BA，以確保有足夠強(qiáng)的參與動(dòng)機(jī)。在此過(guò)程中對(duì)可能發(fā)生PSD且有自殺傾向的患者保持高度警惕。

1.2.4 干預(yù)的質(zhì)量監(jiān)控 由專(zhuān)家組對(duì)整個(gè)干預(yù)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。干預(yù)前，評(píng)估干預(yù)方案的可行性及可能遇到的問(wèn)題，并提出解決方案；干預(yù)過(guò)程中，評(píng)估干預(yù)方法的準(zhǔn)確性，提出干預(yù)過(guò)程中存在問(wèn)題及解決方案，并討論下一步計(jì)劃。干預(yù)者根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行修正。對(duì)干預(yù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況制定解決預(yù)案。

1.3 評(píng)估工具

1.3.1 CES-D 干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。CES-D由RADLOFF編制，用于抑郁癥狀的篩查。共20題，受試者采用0～3分評(píng)定最近1周內(nèi)癥狀出現(xiàn)的頻度?？偡譃?～60分，以16分作為分界點(diǎn)。中文版CES-D在我國(guó)具有良好的信效度［18］。

1.3.2 BIS/BAS 干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。BIS/BAS由CARVER和WHITE編制，中文版BIS/BAS保留18個(gè)題目，包含行為抑制和行為激活系統(tǒng)兩個(gè)分量表，由4個(gè)維度組成，其中行為激活系統(tǒng)包括驅(qū)力（drive）、愉悅追求（fun seeking）和獎(jiǎng)賞反應(yīng)（reward responsiveness）3個(gè)維度。該量表具有良好信效度，是簡(jiǎn)短、可靠和有效的測(cè)試趨近-回避動(dòng)機(jī)和行為的量表［19］。

1.3.3 HAMD-17 干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，干預(yù)前應(yīng)用該量表篩除抑郁假陽(yáng)性患者，干預(yù)后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月評(píng)定兩組患者的閾下抑郁轉(zhuǎn)歸情況。閾下抑郁轉(zhuǎn)歸情況包括好轉(zhuǎn)為無(wú)抑郁、維持閾下抑郁及發(fā)展為PSD。該量表是用于臨床評(píng)定抑郁狀態(tài)的他評(píng)量表。9個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分為0～4分（0=無(wú)，1=可疑或輕微，2=輕度，3=中度，4=重度），8個(gè)項(xiàng)目為0～2分（0=無(wú)，1=可疑或輕微，2=明顯存在）。評(píng)分結(jié)果≤7分為正常，8～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，〉24分為重度抑郁［20］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料分析采用Fisher's確切概率法；計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)量表評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，同組不同時(shí)間間比較采用單因素方差分析；不同時(shí)點(diǎn)閾下抑郁轉(zhuǎn)歸情況比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 干預(yù)前兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、腦卒中類(lèi)型、發(fā)作次數(shù)、病灶部位、神經(jīng)功能缺損程度、殘疾程度、并發(fā)癥數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

表2 兩組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組不同時(shí)間CES-D評(píng)分比較 干預(yù)方法與時(shí)間在CES-D評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；干預(yù)方法主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；時(shí)間主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。其中組間比較：干預(yù)前，兩組CES-D評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月，干預(yù)組CES-D評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：對(duì)照組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)CES-D評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月CES-D評(píng)分較干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 兩組不同時(shí)間CES-D評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of the average CES-D scores between two groups at different times

表3 兩組不同時(shí)間CES-D評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of the average CES-D scores between two groups at different times

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組干預(yù)前比較，bP＜0.05

對(duì)照組 15 28.1±4.8 28.0±3.9 26.5±4.2干預(yù)組 15 28.8±4.4 23.6±3.3ab 19.1±3.6ab F 值 F交互=30.614，F(xiàn)組間=6.704，F(xiàn)時(shí)間=58.026 P 值 P交互〈0.001，P組間〈0.050，P時(shí)間〈0.050

2.3 兩組不同時(shí)間BIS/BAS評(píng)分比較 干預(yù)方法與時(shí)間在BIS評(píng)分上不存在交互作用（P＞0.05）；干預(yù)方法主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；時(shí)間主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。干預(yù)方法與時(shí)間在BAS評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；干預(yù)方法主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；時(shí)間主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。其中組間比較：干預(yù)前，兩組BAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月，干預(yù)組BAS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：對(duì)照組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)BAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月BAS評(píng)分較干預(yù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 兩組不同時(shí)間BIS/BAS評(píng)分比較（，分）Table 4 Comparison of the average BIS/BAS scores between two groups at different times

表4 兩組不同時(shí)間BIS/BAS評(píng)分比較（，分）Table 4 Comparison of the average BIS/BAS scores between two groups at different times

注：BIS=行為抑制，BAS=行為激活；與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組干預(yù)前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月對(duì)照組 15 13.1±1.4 13.0±1.0 13.0±1.1 32.2±2.3 33.5±1.8 33.1±1.9干預(yù)組 15 13.4±1.8 13.1±0.9 13.3±0.9 31.9±2.8 38.0±2.4ab46.7±1.5ab F 值 F交互=0.297，F(xiàn)組間=0.271，F(xiàn)時(shí)間=0.297 F交互=187.058，F(xiàn)組間=94.554，F(xiàn)時(shí)間=198.743 P 值 P交互〉0.05，P組間〉0.05，P時(shí)間〉0.05 P交互〈0.001，P組間〈0.001，P時(shí)間〈0.001

2.4 干預(yù)后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月兩組患者閾下抑郁轉(zhuǎn)歸比較 干預(yù)后，兩組患者閾下抑郁轉(zhuǎn)歸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月，兩組患者閾下抑郁轉(zhuǎn)歸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表5 干預(yù)后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月兩組患者閾下抑郁轉(zhuǎn)歸比較（例）Table 5 Comparison of outcomes of subthreshold depression between two groups at the end of intervention and three months after intervention

3 討論

3.1 研究對(duì)象選擇的意義 PSD所致腦卒中患者的不良健康結(jié)局尚未得到有效解決［3］，故使研究視角轉(zhuǎn)變至PSD的一級(jí)預(yù)防。目前，預(yù)防對(duì)象多為基于PSD危險(xiǎn)因素定義的高危人群，因PSD危險(xiǎn)因素諸多、復(fù)雜，使PSD高危人群的界定尚未達(dá)成共識(shí)。閾下抑郁被認(rèn)為是發(fā)展為抑郁癥的危險(xiǎn)因素［5］，為PSD預(yù)防人群的界定提供了參考依據(jù)，以更有針對(duì)性地選擇PSD高危人群實(shí)施預(yù)防性干預(yù)。本研究共篩查279例病程≤3個(gè)月的腦卒中患者后發(fā)現(xiàn)，34.4%的腦卒中患者存在閾下抑郁，高于普通人群閾下抑郁平均發(fā)病率［21］，提示腦卒中后閾下抑郁有較高發(fā)病率，關(guān)注此人群具有重要現(xiàn)實(shí)意義。既往研究顯示，PSD發(fā)病率隨病程進(jìn)展而呈動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，在腦卒中后3～6個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰［1］，故本研究選擇病程≤3個(gè)月的腦卒中后閾下抑郁患者為研究對(duì)象，旨在降低PSD在高風(fēng)險(xiǎn)期（腦卒中后3～6個(gè)月）的發(fā)生。

3.2 BA的效果

3.2.1 BA可改善抑郁癥狀 BA源于抑郁行為模型，該模型理論指出隨因反應(yīng)積極強(qiáng)化（response-contingent positive reinforcement，RCPR）的頻率降低導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，積極強(qiáng)化來(lái)源于個(gè)人活動(dòng)，活動(dòng)減少則獲得積極強(qiáng)化的機(jī)會(huì)減少［22］。腦卒中患者因軀體疾病限制，獲得獎(jiǎng)賞活動(dòng)的機(jī)會(huì)減少，RCPR的頻率較其他人群更低，更易患抑郁癥。BA旨在為患者安排愉悅感和掌控感較高的活動(dòng)，增加其從生活環(huán)境中獲得積極強(qiáng)化的機(jī)會(huì)，以激活其行為，改善抑郁癥狀。BA可顯著改善青少年［9］、社區(qū)老年人［10］、糖尿病［23］等人群的抑郁癥狀。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組較對(duì)照組CES-D評(píng)分下降，且在干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月仍有一定的遷移作用，說(shuō)明BA同樣適用于腦卒中人群，可改善腦卒中后閾下抑郁患者的抑郁癥狀。與認(rèn)知療法相比，BA不需要與患者進(jìn)行深度交流來(lái)挑戰(zhàn)其負(fù)性認(rèn)知，對(duì)腦卒中后輕度認(rèn)知障礙、失語(yǔ)的抑郁癥患者同樣適用。本研究納入輕度認(rèn)知障礙患者，但未納入失語(yǔ)患者。THOMAS等［24］對(duì)腦卒中后情緒低落的失語(yǔ)癥人群實(shí)施BA干預(yù)，有效改善了失語(yǔ)癥患者的情緒。BA克服了傳統(tǒng)心理干預(yù)選擇腦卒中患者的局限性，今后可嘗試在腦卒中患者中廣泛應(yīng)用。

3.2.2 BA對(duì)行為特征的影響 本研究從腦卒中后閾下抑郁患者的行為出發(fā)，基于患者的功能評(píng)估和具體生活目標(biāo)，協(xié)助患者采取可實(shí)現(xiàn)的活動(dòng)，通過(guò)增加生活中的回報(bào)感激活患者的行為。因此，干預(yù)后干預(yù)組BAS評(píng)分高于對(duì)照組，且此差異持續(xù)至干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月，說(shuō)明BA可提高患者的行為激活水平。這與國(guó)外TAKAGAKI等［6］對(duì)晚期青少年閾下抑郁者應(yīng)用BA進(jìn)行療效觀察的結(jié)果基本一致。國(guó)內(nèi)張艷等［25］亦支持BA提高糖尿病抑郁患者的行為激活水平。

干預(yù)后、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月BIS評(píng)分在兩組間未見(jiàn)明顯差異，說(shuō)明BA對(duì)患者行為抑制水平并無(wú)影響。究其原因，第一，閾下抑郁者本身具有行為激活水平降低，而行為抑制水平未增高的特點(diǎn)。即對(duì)正性刺激的趨近行為較少，對(duì)負(fù)性刺激的回避行為并不增多。第二，本研究干預(yù)聚焦于患者積極可強(qiáng)化的行為，未聚焦患者回避行為。故兩組患者在干預(yù)后BIS評(píng)分并未有明顯差異。3.2.3 BA可預(yù)防PSD的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者閾下抑郁轉(zhuǎn)歸比較無(wú)差異，可能與樣本量過(guò)小有關(guān)。干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月，干預(yù)組患者閾下抑郁轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明BA既可改善抑郁癥狀，又可預(yù)防PSD的發(fā)生。因隨訪時(shí)間較短，不能排除干預(yù)組患者有延緩PSD發(fā)生的可能，盡管預(yù)防PSD的發(fā)生是預(yù)期理想的結(jié)局，但延緩PSD的發(fā)生也具有重要意義，可降低每一時(shí)點(diǎn)新發(fā)PSD發(fā)病率，減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，降低患者及家庭經(jīng)濟(jì)損失。今后可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以探究BA是否能延緩PSD的發(fā)生。

3.3 BA實(shí)施中遇到的問(wèn)題及解決方法 本研究通過(guò)預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題，并提出解決方案，旨在為正式研究提供參考。（1）家庭作業(yè)的理解。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者常因不理解家庭作業(yè)內(nèi)容而不能成功完成任務(wù)。因此，安排家庭作業(yè)后可讓患者進(jìn)行簡(jiǎn)要描述，以確保其完全理解家庭作業(yè)內(nèi)容。（2）活動(dòng)日志的記錄?；顒?dòng)日志是評(píng)估患者行為基線水平及監(jiān)測(cè)其行為的重要依據(jù)。對(duì)于文盲、文化水平較低的患者，活動(dòng)日志可由家屬代寫(xiě)、通過(guò)繪畫(huà)示意活動(dòng)類(lèi)型、使用錄音機(jī)替代活動(dòng)日志、亦或所有活動(dòng)由數(shù)字編碼的圖片呈現(xiàn)，患者記錄數(shù)字即可。如未填寫(xiě)活動(dòng)日志，可讓患者口頭回憶前兩天的活動(dòng)及活動(dòng)后心情，連續(xù)多天進(jìn)行口頭詢(xún)問(wèn)，以培養(yǎng)其記錄活動(dòng)的思維慣性。（3）家庭作業(yè)執(zhí)行力低。如患者完成家庭作業(yè)動(dòng)力不足或未執(zhí)行，則導(dǎo)致BA的下一步計(jì)劃難以實(shí)施。盡量從患者角度出發(fā)，選擇愉悅感強(qiáng)、可實(shí)踐、健康有意義的活動(dòng)，以此增強(qiáng)患者的動(dòng)力；家庭作業(yè)安排日程化、精細(xì)化，如下周一晚上五點(diǎn)約張某在某廣場(chǎng)散步，可提前與張某預(yù)約，由此給患者制造任務(wù)感，激發(fā)其執(zhí)行力。（4）目標(biāo)的制定。目標(biāo)需根據(jù)患者功能狀況的改變而更改，制定過(guò)高或過(guò)低，則無(wú)法使患者從致力于完成目標(biāo)的活動(dòng)中獲得成就感或價(jià)值感。如目前處于鼻飼狀態(tài)的吞咽障礙患者，短期目標(biāo)為品嘗到美味食物。經(jīng)幾周康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)食后，短期目標(biāo)則變?yōu)闊o(wú)需他人攙扶、行走兩米。

本研究發(fā)現(xiàn)，BA能改善病程≤3個(gè)月的腦卒中后閾下抑郁患者的抑郁癥狀，并能降低腦卒中后3～6個(gè)月時(shí)PSD的發(fā)生，說(shuō)明對(duì)腦卒中后閾下抑郁患者進(jìn)行BA具有應(yīng)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。但本研究也存在一些局限性，（1）本研究是針對(duì)小樣本受試者得出的預(yù)試驗(yàn)研究結(jié)果，未來(lái)可通過(guò)更大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證和推廣；（2）被試局限于病程≤3個(gè)月的腦卒中患者BA的操作性程序具有靈活性，可在掌握核心原則的基礎(chǔ)上，修訂針對(duì)急性期、恢復(fù)期、后遺癥期不同時(shí)期腦卒中患者的BA方案，使BA在腦卒中后閾下抑郁人群中更具有推廣性；（3）BA的實(shí)施場(chǎng)所為醫(yī)院，患者活動(dòng)的種類(lèi)及場(chǎng)所選擇受限，一定程度上影響干預(yù)的效果，今后可將BA延伸至社區(qū)-居家腦卒中后閾下抑郁患者，以驗(yàn)證療效；（4）本研究只納入腦卒中人群的心理學(xué)測(cè)量指標(biāo)，未來(lái)可納入生理、社會(huì)學(xué)測(cè)評(píng)指標(biāo)，評(píng)價(jià)BA改善腦卒中后閾下抑郁患者身體、社會(huì)功能的干預(yù)效果。