王帥，張海山，張帥帥，許文音，姜妍妍

（1.勝利油田中心醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，山東 東營 257000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，麻醉科 上海 200127；3.勝利油田中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，

山東 東營 257000）

房室間隔殘缺損是較常見的小兒先天性心臟病類型，目前手術(shù)修復(fù)是該病主要的治療手段。但是，術(shù)中強(qiáng)烈的血流動力學(xué)指標(biāo)波動、過度的炎癥反應(yīng)以及短暫的腦組織缺血、缺氧等問題增加了患者術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。研究發(fā)現(xiàn)，阿片類鎮(zhèn)痛藥除具有鎮(zhèn)痛、催眠等作用外，還可穩(wěn)定手術(shù)或刺激引起的血流動力學(xué)指標(biāo)波動并抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可較好地減少手術(shù)副反應(yīng)的發(fā)生[2]。但是，如何選用合適的阿片類鎮(zhèn)痛藥物尚未有明確定論。目前，瑞芬太尼是新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，因具有起效快、易控制、可迅速代謝等優(yōu)點(diǎn)受到普遍認(rèn)可，但其對圍手術(shù)期的其他癥狀及術(shù)后并發(fā)癥的影響報道較少[3]。因此，本研究采用快通道麻醉的方式，重點(diǎn)比較瑞芬太尼及小劑量芬太尼對房室間隔殘缺損患兒腦組織代謝的影響，并通過谷氨酸（Glutamate,Glu）、γ-氨基丁酸（gammaaminobutyric acid,GABA）含量的變化來反映術(shù)后患兒腦組織損傷情況[4]，從而為進(jìn)一步推進(jìn)瑞芬太尼在臨床手術(shù)中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2017年3月上海兒童醫(yī)學(xué)中心擇期實(shí)施手術(shù)的52 例房室間隔缺損的患兒，分為觀察組（瑞芬太尼）和對照組（芬太尼），每組26 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①僅單純行房室修補(bǔ)術(shù)者；②年齡3 ～5 歲；③患兒家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左心室先天發(fā)育不全者；②合并有肺動脈高壓、心力衰竭或肺部感染者；③近期手術(shù)史或未遵醫(yī)囑術(shù)前禁食禁水；④合并有腦損傷者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

兩組患者均按手術(shù)前相關(guān)規(guī)定禁食禁水。手術(shù)當(dāng)日，肌內(nèi)注射5.0 mg/kg 氯胺酮后，入室吸氧并建立靜脈通道，常規(guī)頸內(nèi)靜脈、橈動脈置管。兩組均按順序給予0.09 mg/kg 咪達(dá)唑侖、4.00 μg/kg 芬太尼、0.10 mg/kg 順阿曲庫銨、0.40 mg/kg 依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待各項生理指標(biāo)穩(wěn)定后，行氣管插管，并連同呼吸機(jī)給予正壓通氣，參數(shù)設(shè)置潮氣量為8 ml/kg，維持二氧化碳分壓（PCO2）在30 ～40 mmHg 范圍內(nèi)。觀察組在麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)期間持續(xù)輸注0.8 ～1.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼，術(shù)畢，根據(jù)患者癥狀，調(diào)整瑞芬太尼輸注劑量在0.05 ～0.15 μg/（kg·min），在達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)前10 min，停止給藥。對照組則分別在劈胸骨前2 ～3 min、復(fù)溫開始及關(guān)胸時分別注射5.0、5.0和1.0 μg/kg 芬太尼。麻醉維持期，兩組均靜脈泵注6 ～9 mg/（kg·h）丙泊酚，并每間隔40 min 靜注0.05 mg/kg 阿曲庫銨直至體外循環(huán)停止，術(shù)畢，停止泵注丙泊酚。拔管標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽部溫度＞36℃、呼吸平穩(wěn)有力、意識恢復(fù)，并對簡單指令可作出反應(yīng)，血壓分壓＞80 mmHg，PCO2＜55 mmHg，血氧濃度＜50%。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

記錄患兒的年齡、男女比例、體重，以及體外循環(huán)時間、主動脈夾閉時間和拔管時間，并分別監(jiān)測麻醉前（T0）、劈胸骨（T1）、復(fù)溫3 min 時（T2）、術(shù)畢（T3）及氣管拔除時（T4）患者平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）及心率（heart rate,HR）的變化，同時抽取相應(yīng)時刻動脈血3 ～5 ml，采用高效液相色譜技術(shù)檢測血液中腎上腺素（Epinephrine,E）水平，采用邁瑞生化分析儀檢測血糖水平，采用乳酸氧化酶法檢測患兒動脈血中乳酸濃度（AL）及頸靜脈血中乳酸濃度（VL），計算兩者乳酸差（ADVL）；通過Fick公式[5]，計算動脈氧濃度（CaO2）、頸靜脈球部氧濃度（CjO2）、腦攝氧率（O2Ext）、動脈-頸靜脈血氧濃度差（Ca-jvO2），動脈血糖（Ga）、靜脈血糖（Gj）以及動靜脈血糖差（Ga-j）。此外，采用高效液相色譜技術(shù)檢測剩余血樣中Glu 及GABA 的含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析或成組t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均行正態(tài)分布檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料的比較

兩組患兒臨床一般資料以及手術(shù)麻醉時間相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒MAP、HR、E 變化的比較

兩組患兒MAP、HR、E 變化的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)MAP、HR及E有差異（F=12.436、14.836和9.329，P=0.003、0.012和0.016）。②兩組MAP、HR 及E 有差異（F=23.134、18.435 和10.956，P=0.000、0.005 和0.012）；對照組 在T1～T4時MAP 及HR 指標(biāo)緩慢升高，而觀察組MAP 及HR 指標(biāo)在T1～T3時未升高，但在T4時表現(xiàn)為增高，且高于同期對照組相關(guān)指標(biāo)參數(shù)；此外對照組在T1～T4時血E 含量明顯增高，而觀察組E 含量緩慢稍高。③兩組MAP、HR 及E 變化趨勢有差異（F= 8.385、6.285和6.385，P=0.021、0.036和0.035）。見表2。

2.3 兩組患兒Ga、Gj、Ga-j 變化的比較

兩組患兒Ga、Gj、Ga-j 變化的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)Ga、Gj、Ga-j 有差異（F=10.884、7.457 和15.769，P=0.035、0.027和0.000）。②兩組Ga、Gj、Ga-j有差異（F=13.764、8.768 和19.174，P=0.031、0.024 和0.000）；對照組在T1～T4時Ga 及Gj 指標(biāo)升高，而觀察組Ga 及Gj指標(biāo)在T1～T3未升高，但在T4時增高，但仍低于同期對照組相關(guān)指標(biāo)參數(shù)；此外觀察組在T1～T4時Ga-j 波動浮動小于對照組Ga-j 波動浮動。③兩組Ga、Gj、Ga-j 變化趨勢有差異（F=8.648、6.783 和9.875，P=0.042、0.031 和0.026）。見表3。

表1 兩組患兒一般資料的比較 （n =26）

表2 兩組患兒MAP、HR、E 的變化 （n =26，±s）

表2 兩組患兒MAP、HR、E 的變化 （n =26，±s）

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4對照組 MAP/mmHg 78.35±7.56 89.75±7.36 91.24±8.55 99.55±9.36 103.35±5.46 HR/（次/min） 114.25±19.24 137.55±16.24 0.00±0.00 141.35±11.44 135.95±12.54 E/（mg/ml） 97.35±9.44 115.24±11.66 127.55±10.59 159.35±9.93 169.55±21.85觀察組 MAP/mmHg 78.16±7.45 81.36±8.24 81.65±8.16 82.26±8.74 108.45±6.56 HR/（次/min） 113.52±19.32 127.26±15.54 0.00±0.00 132.97±11.93 158.36±10.63 E/（mg/ml） 97.95±9.67 103.84±13.67 106.31±15.24 109.67±12.47 116.77±14.54

2.4 兩組患兒腦組織氧代謝及乳酸代表指標(biāo)變化的比較

兩組患兒腦組織氧代謝及乳酸代表指標(biāo)變化的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)O2Ext、Ca-jvO2、AL、VL、ADVL 有差異（F=7.846、6.874、7.543、8.875 和6.481，P=0.032、0.032、0.029、0.026和0.019）。②兩組O2Ext、Ca-jvO2、AL、VL、ADVL有差異（F=8.243、8.668、9.425、10.153 和9.455，P= 0.019、0.016、0.025、0.013 和0.001）。③兩組O2Ext、Ca-jvO2、AL、VL、ADVL 變 化 趨 勢 有 差 異（F= 7.324、3.868、5.119、4.832 和5.757，P=0.044、0.045、0.042 和0.036）。對 照 組 在T1～T4時 與 觀 察 組 的O2Ext、CaO2、Ca-jvO2均呈現(xiàn)先降后升的趨勢，但同一時刻，觀察組的O2Ext 及Ca-jvO2水平均高于對照組，而CaO2含量在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；此外，對照組在T1～T4時與觀察組的AL、VL 水平均呈現(xiàn)上升趨勢，且同一時刻，觀察組AL 及VL 低于對照組，另外兩組ADVL 值均呈現(xiàn)先升后降趨勢，但觀察組波動幅度大于對照組。見表4。

2.5 兩組患兒Glu、GABA 變化的比較

兩組患兒Glu、GABA 變化的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)Glu 和GABA有 差 異（F=12.367 和10.944，P=0.015 和0.008）。②兩 組Glu 及GABA 有 差 異（F=17.853 和13.437，均P=0.000）。③兩 組Glu 和GABA 變 化 趨 勢 有 差異（F=9.184 和8.118，P=0.038 和0.023）。對照組在T1～T4時與觀察組的Glu 及GABA 水平均呈現(xiàn)下降趨勢，但同一時刻，觀察組的Glu 及GABA 水平均高于對照組。見表5。

表3 兩組患兒Ga、Gj、Ga-j 變化的比較 （n =26，mmol/L，±s）

表3 兩組患兒Ga、Gj、Ga-j 變化的比較 （n =26，mmol/L，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4對照組 Ga 4.44±1.03 5.14±1.12 6.14±1.13 6.33±1.05 7.24±0.93 Gj 4.14±0.93 4.83±0.75 5.65±0.65 5.93±0.55 6.82±0.74 Ga-j 0.25±0.11 0.34±0.11 0.41±0.12 0.44±0.13 0.34±0.07 觀察組 Ga 4.43±0.95 4.65±0.93 5.04±0.95 5.24±0.83 6.43±0.75 Gj 4.31±0.84 4.35±0.53 4.74±0.73 4.93±0.66 6.25±0.53 Ga-j 0.22±0.11 0.23±0.12 0.33±0.14 0.22±0.14 0.22±0.08

表4 兩組患兒腦組織氧代謝及乳酸代表指標(biāo)變化的比較 （n =26，±s）

表4 兩組患兒腦組織氧代謝及乳酸代表指標(biāo)變化的比較 （n =26，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4對照組 O2Ext/% 38.35±6.55 37.53±6.37 29.64±6.97 39.64±6.55 38.65±6.64 CaO2/（ml/L） 143.25±15.64 145.34±16.85 102.54±12.65 126.35±11.64 142.65±12.74 Ca-jvO2/（ml/L） 46.35±8.64 43.15±7.64 30.54±7.55 40.56±8.94 39.34±7.65 AL/（mmol/L） 1.14±0.26 1.25±0.36 2.05±0.56 2.55±0.34 1.86±0.25 VL/（mmol/L） 1.32±0.34 1.54±0.35 2.53±0.65 3.14±0.66 2.24±0.56 ADVL/（mmol/L） 0.24±0.07 0.29±0.05 0.56±0.04 0.67±0.15 0.47±0.07 觀察組 O2Ext/% 38.63±6.82 38.23±6.56 35.93±6.27 44.94±6.26 45.65±6.94 CaO2/（ml/L） 146.64±15.75 142.15±17.36 105.61±12.74 127.75±12.56 145.75±13.24 Ca-jvO2/（ml/L） 45.76±7.94 44.14±8.85 36.26±8.35 46.66±9.74 45.24±7.65 AL/（mmol/L） 1.14±0.35 1.15±0.24 1.44±0.34 1.75±0.36 1.36±0.24 VL/（mmol/L） 1.37±0.23 1.43±0.45 1.74±0.65 2.15±0.74 1.65±0.33 ADVL/（mmol/L） 0.22±0.06 0.28±0.07 0.36±0.05 0.47±0.04 0.34±0.08

表5 兩組患兒Glu、GABA 變化的比較 （n =26，μmol/L，±s）

表5 兩組患兒Glu、GABA 變化的比較 （n =26，μmol/L，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4對照組 Glu 142.52±13.25 140.44±19.45 125.36±14.11 99.35±14.64 69.36±12.57 GABA 285.52±34.27 284.36±39.37 256.46±35.31 241.53±33.72 212.64±30.67觀察組 Glu 139.53±16.45 138.95±18.46 132.66±12.63 124.46±10.67 105.47±13.94 GABA 283.64±33.37 280.42±31.26 275.25±30.46 270.16±32.52 264.45±25.36

3 討論

近年來，麻醉對小兒先天性心臟病圍手術(shù)期的影響越來越受到重視，尤其是麻醉過深過久等問題，不僅延遲術(shù)后患者蘇醒，延長其在ICU 的監(jiān)護(hù)時間，同時還增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，降低康復(fù)速度[6]。因而，快通道麻醉的概念應(yīng)運(yùn)而生，所謂快通道麻醉即通過減少麻醉藥物劑量或采用代謝迅速的麻醉藥物的方式來避免麻醉過深過久的問題[7]。但是對手術(shù)而言，若未達(dá)到一定的麻醉深度，手術(shù)刺激會造成機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而直接影響患者預(yù)后。于此同時，應(yīng)激反應(yīng)所引起的血流動力學(xué)波動、乳酸代謝異常等問題還可造成腦部組織損傷，并導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能異常等問題[8]。因此，如何選擇最適合的麻醉藥物應(yīng)用于快通道麻醉，除了關(guān)注麻醉效果外，更需兼顧麻醉對圍手術(shù)期各項指標(biāo)的影響，尤其是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、腦組織損傷等的影響。

瑞芬太尼是一種新型的阿片類藥物，因其具有起效快、無蓄積、半衰期穩(wěn)定、蘇醒迅速、可控性佳等優(yōu)點(diǎn)，正逐漸成為快通道麻醉的重要藥物組成之一。此外，有研究顯示阿片類藥物可以通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺素軸上來降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的皮質(zhì)醇激素的釋放[9]，從而緩解應(yīng)激癥狀。本研究結(jié)果顯示，雖然在氣管拔除時，觀察組MAP、HP 高于對照組，但在麻醉期間，觀察組MAP、HP 均低于對照組。這可能是由于瑞芬太尼代謝較快，患者術(shù)后已基本恢復(fù)清醒，并對痛覺具有相對較高地敏感性所致。E、Ca-j 水平可以較好的反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度，而從結(jié)果可知，觀察組相對于對照組，其E 水平一直處于相對較低的上升趨勢，且Ca-j 波動較小。由此本研究認(rèn)為觀察組并未存在過激的應(yīng)激反應(yīng)，因而即使是在氣管拔除時觀察組MAP、HP 值較高，患者也可能未受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。

從E 水平逐漸增加以及手術(shù)期間Ca-j 存在波動的情況上看，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)仍然存在于兩組患者。而應(yīng)激反應(yīng)可引起的生理生化指標(biāo)改變，其中血氧指標(biāo)的變化對患者的影響最為重要。由于腦組織對低氧敏感度較高，腦缺氧程度越嚴(yán)重，腦組織損傷也嚴(yán)重，也更易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)性并發(fā)癥。以往研究顯示，通過監(jiān)測Ca-jaO2、O2Ext 可以有效反映腦組織供氧及耗氧情況，而ADVL 則可以進(jìn)一步說明腦組織是否存在缺氧、缺血癥狀[10-11]，此外，蔣奕紅等[12]證實(shí)，Glu及GABA 水平與認(rèn)知功能水平存在一定的相關(guān)性。從本研究結(jié)果所示，瑞芬太尼更有利于維持腦組織氧代謝指標(biāo)及乳酸代謝。如在圍手術(shù)期，觀察組O2Ext、CaO2、Ca-jvO2水平均高于對照組，同時ADVL 水平低于對照組。此外，術(shù)后認(rèn)知功能異常是腦組織損傷后常見的并發(fā)癥之一，而采用認(rèn)知功能評分是目前應(yīng)用相對廣泛的判斷指標(biāo)。但隨著發(fā)病機(jī)制的了解，越來越多的證據(jù)顯示Glu、GABA 與認(rèn)知功能水平存在一定的相關(guān)性，而通過檢測Glu、GABA 的變換，不僅有利于早期診斷患者是否存在認(rèn)識功能水平下降的問題，同樣可以作為判斷腦組織損傷的有力依據(jù)之一[13]。本研究結(jié)果顯示，在維持血液中Glu、GABA 水平的效果中，瑞芬太尼更具有優(yōu)勢。研究顯示，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，大量痛覺信號傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)，從而導(dǎo)致大量Glu 及GABA 消耗。而瑞芬太尼不僅可以抑制痛覺神經(jīng)末梢P 物質(zhì)的釋放，降低痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，同時還可以擴(kuò)展血管，起到降血壓等作用，因而對維持Glu 及GABA 水平具有一定正向意義。

綜上所述，對房室間隔殘缺損患兒進(jìn)行快通道麻醉時應(yīng)用瑞芬太尼不僅有利于降低應(yīng)激反應(yīng)，還可改善腦組織代謝狀況，增加血氧供應(yīng)，從而對腦組織起到一定的保護(hù)作用，因而具有較高的臨床應(yīng)用價值。