鄒明皓，龔連生，李曉莉，劉剛，林伶，肖瑤，周文炫

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 肝膽胰外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

1 臨床資料

1.1 患者信息

患者，中年女性，52 歲，因右上腹脹痛1 個(gè)月入中南大學(xué)湘雅醫(yī)院治療。伴惡心，無(wú)嘔吐及其他不適，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)手術(shù)、創(chuàng)傷、過(guò)敏、遺傳病史。查體可見(jiàn)腹部平軟，右上腹深壓痛，未捫及明顯包塊，皮膚鞏膜未見(jiàn)明顯黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查提示膽紅素稍增高：總膽紅素：33.5 μmol/L；直膽紅素：13.0 μmol/L； 甲胎蛋白、癌抗原19-9 等其他檢查均正常，肝功能評(píng)分Child-Pugh A 級(jí)。完善影像學(xué)檢查，可見(jiàn)彩超示右肝后葉94 mm×73 mm 大小的低回聲腫塊，與右腎相鄰。CT 見(jiàn)肝尾狀葉107 mm×77 mm 巨大稍低密度團(tuán)塊，動(dòng)脈期向心性強(qiáng)化，門(mén)脈及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，門(mén)脈右支有受壓傾向。下腔靜脈明顯受壓移位（見(jiàn)圖1）。本研究建立腫瘤的3D 模型（見(jiàn)圖2），對(duì)腫瘤解剖關(guān)系及手術(shù)方式的選擇進(jìn)行了進(jìn)一步的評(píng)估。完善相關(guān)檢查后，腹腔鏡下行巨大肝尾狀葉血管瘤切除術(shù)。

1.2 手術(shù)過(guò)程

圖1 術(shù)前CT

術(shù)中根據(jù)“5 孔”法（見(jiàn)圖3），分別于臍下做觀察孔1 個(gè)，左、右各上腹做操作孔4 個(gè)。術(shù)中可見(jiàn)巨大腫瘤自尾狀葉沿肝臟右后葉外側(cè)緣生長(zhǎng)。采用右側(cè)入路的方法，游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶，沿下腔靜脈向上游離第三肝門(mén)，解剖出所有肝短靜脈，分別用Ham-o-lock 夾閉后離斷。尾狀葉與肝后下腔靜脈分離，阻斷肝門(mén)，降低中心靜脈壓為2 ～5 cmH2O，游離出肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈向尾狀葉分支，分別以Ham-o-lock 夾閉后離斷，在肝門(mén)后方，沿肝血管瘤包膜表面分離，并離斷血管瘤與肝實(shí)質(zhì)及肝門(mén)之間的管道結(jié)構(gòu)，將尾狀葉血管瘤完整切除。術(shù)中間隔阻斷肝門(mén)共4 次，約60 min，每次阻斷間隔5 min。血管瘤完全切除術(shù)后，延長(zhǎng)一側(cè)切口為5 cm，取出標(biāo)本。手術(shù)歷時(shí)約210 min，手術(shù)過(guò)程順利，出血控制佳。所切除腫瘤經(jīng)實(shí)際測(cè)量約為11 cm×8 cm 大小（見(jiàn)圖4）。

圖2 3D 模型

圖3 術(shù)中5 孔

1.3 術(shù)后恢復(fù)

患者術(shù)后返回病房，恢復(fù)順利，未見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥。于術(shù)后5 d 出院。術(shù)后病理回報(bào)提示：肝臟海綿狀血管瘤。術(shù)后腹脹癥狀消失，黃疸指數(shù)恢復(fù)正常。

圖4 大體標(biāo)本

2 討論

結(jié)合各國(guó)文獻(xiàn)[1-2]及多次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)如下：①?lài)?yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。本例患者由于尾狀葉部位空間狹小，血管瘤巨大以致壓迫肝門(mén)、下腔靜脈、門(mén)靜脈右支及周?chē)K器，引起患者輕微黃疸，考慮腫瘤良性可能性大且患者肝功能良好，因此行單獨(dú)肝尾狀葉切除術(shù)；②術(shù)者需要具備良好的心理素質(zhì)，具有豐富的開(kāi)腹尾狀葉手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，主刀與助手之間需要密切配合，且熟悉肝臟尾狀葉的局部解剖；③術(shù)前進(jìn)行充分的影像學(xué)評(píng)估，明確血管與腫瘤之間的解剖關(guān)系，本例患者還建立了3D 打印模型，更好地在術(shù)前明確腫瘤與周?chē)M織的解剖關(guān)系。對(duì)解剖復(fù)雜、切除困難的手術(shù)，3D 模型的建立可以使術(shù)前評(píng)估更加充分，手術(shù)更加安全；④選擇手術(shù)入路。手術(shù)采用的是右側(cè)入路。尾狀葉手術(shù)入路的方式主要包括：左側(cè)入路、右側(cè)入路、左右聯(lián)合入路、正中入路。由于腫瘤體積較大，采用右側(cè)入路，而對(duì)體積較小的腫瘤，左側(cè)入路無(wú)疑是最合適的方式；左右聯(lián)合入路主要用于單獨(dú)尾狀葉的切除；正中入路則要求沿正中裂劈開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，暴露下腔靜脈，創(chuàng)傷較大，更適用于聯(lián)合右半肝切除的根治性手術(shù)。CHAI 等[3]認(rèn)為聯(lián)合Arantius 韌帶懸吊術(shù)更有利于暴露術(shù)區(qū)；⑤控制術(shù)中出血。術(shù)中低中心靜脈壓的控制很重要，也有不少文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中運(yùn)用多功能解剖器，取得了良好的效果。對(duì)較細(xì)的血管、膽管，一般用連發(fā)的Ham-o-lock 可以有效夾閉，而對(duì)較粗的血管及膽管多采取打薄肝實(shí)質(zhì)，運(yùn)用腔鏡切割閉合器直接閉合脈管、切除肝臟。預(yù)留肝門(mén)阻斷帶和低中心靜脈壓（＜5 cmH2O）是預(yù)防出血的有效手段。