陳文曉,袁超杰,吳衛(wèi)文,羅海岸

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬臺山醫(yī)院(臺山市人民醫(yī)院)普外科,臺山 529200

乳腺癌外科治療一直沒有停止朝著 “縮小”和“精準(zhǔn)”手術(shù)方向發(fā)展,不但要治愈疾病而且要實現(xiàn)生理和心理的康復(fù)[1]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是阻斷乳腺癌轉(zhuǎn)移的最主要手段,傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)式存在切口及術(shù)野過大,術(shù)中出血過多,易致肩關(guān)節(jié)活動功能障礙,術(shù)后恢復(fù)慢,損傷肋間臂神經(jīng)并發(fā)癥較多等問題,一直困擾臨床醫(yī)師。溶脂輔助腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),使腋窩經(jīng)溶脂后形成網(wǎng)狀人工腔隙,神經(jīng)、血管得到充分顯露和保護(hù),減少手術(shù)分離,縮小手術(shù)切口及術(shù)野,術(shù)后恢復(fù)快,減輕肩關(guān)節(jié)功能受損。現(xiàn)將32例溶脂輔助腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)病例資料與同期的傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對比,探討其臨床應(yīng)用價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

2015年1月—2019年2月臺山市人民醫(yī)院收治的75例乳腺癌改良根治術(shù)患者,按隨機(jī)雙盲法及患者知情同意入組。其中觀察組為溶脂輔助腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)32例,當(dāng)中溶脂輔助開放式腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)24例,乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(mastoscopic axillary lymph node dissection,MALND)6例,年齡38～71歲,平均(53.3±9.6)歲;術(shù)前TNM分期Ⅱa期 13例,Ⅱb期 12例,Ⅲa期4例,Ⅲb期3例。對照組為傳統(tǒng)術(shù)式腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)43例,年齡40～71歲,平均(54.7±9.6)歲,術(shù)前TNM分期I期2例,Ⅱa期 16例,Ⅱb期 10例,Ⅲa期11例,Ⅲb期4例。兩組病例術(shù)前病理明確浸潤性乳腺癌,并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及心肺腦等重要器官功能衰竭無法耐受手術(shù)。根據(jù)乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南(2016版)中規(guī)定的禁忌證和絕對適應(yīng)證確定手術(shù)指征。腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的禁忌證為:(1)有術(shù)側(cè)腋窩手術(shù)史;(2)在腋窩淋巴結(jié)的分級中,臨床檢查、彩超檢查和 MRI 檢查指標(biāo)均>N2;(3)腋下血管或神經(jīng)有明顯粘連及發(fā)生淋巴結(jié)腫大;(4)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)融合、固定;(5)乳腺腫物未超過胸大肌外側(cè)緣。絕對適應(yīng)證是臨床觸診或腋窩淋巴結(jié)彩超檢查的結(jié)果為陰性或腫大的腋窩淋巴結(jié)直徑不大于1 cm。進(jìn)入MALND組患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

觀察組中,(1)開放術(shù)式:取仰臥位后全麻,腋窩分層多點(diǎn)注射脂肪腫脹液(生理鹽水 250 mL+蒸餾水250 mL+腎上腺素1 mg+2%利多卡因20 mL),15～20 min,于腋前線緣平乳頭平面處切開皮膚1.0 cm,鈍性分離腋窩脂肪囊,置人側(cè)孔吸引器負(fù)壓吸引溶化脂肪后形成空腔。在該切口向內(nèi)側(cè)作乳腺切除切口,通過該切口完成腋窩淋巴結(jié)清掃。(2)MALND術(shù)式:取仰臥位后全麻,腋窩分層多點(diǎn)注射脂肪腫脹液(生理鹽水 250 mL+蒸餾水250 mL+腎上腺素1 mg+2%利多卡因20 mL),15～20 min,于背闊肌前緣平乳頭下1～2橫指平面處切開皮膚1.0 cm,鈍性分離腋窩脂肪囊,置入側(cè)孔吸引器負(fù)壓吸引溶化脂肪后形成空腔,置入Trocar,注入 CO2建立氣腹,壓力控制在 7～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),乳腔鏡進(jìn)入氣腔直視引導(dǎo),腋窩上部胸大肌外緣和背闊肌前緣置入5 mm 、10 mm trocar、分離鉗及超聲刀、剪刀進(jìn)入人工氣腔分離纖維分隔,切除淋巴結(jié),保護(hù)神經(jīng)及血管。術(shù)畢將吸脂及分離的淋巴結(jié)送病理檢查。

對照組:全麻后沿乳腺切除的切口外延伸至腋窩部,切開皮膚、皮下組織至腋窩,于胸小肌外上緣后方切開喙鎖筋膜,顯露到腋靜脈后,切開腋靜脈鞘,結(jié)扎、切斷腋靜脈分支,于腋靜脈下方、背闊肌內(nèi)側(cè)繼續(xù)分離腋部淋巴結(jié)脂肪組織。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組病例手術(shù)切口長度(腋窩切口)、腋窩清掃術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后引流時間、術(shù)后1個月患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展最大角度、肋間臂神經(jīng)損傷例數(shù)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者年齡無明顯差別(P>0.05),與對照組相比,觀察組的平均切口長度短、術(shù)中出血量小、術(shù)后引流時間短及肋間臂神經(jīng)損傷發(fā)生率低。術(shù)后1個月患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展的最大角度大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),清掃淋巴結(jié)數(shù)量與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況

3 討論

目前傳統(tǒng)開放乳腺癌改良根治術(shù),在血管、淋巴管開放下先切除乳房或腫瘤,術(shù)中擠壓、牽扯腫瘤,增加腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)會;手術(shù)切口長,瘢痕較大,且腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后容易出現(xiàn)上肢水腫、麻木、疼痛等并發(fā)癥[2-4],對患者產(chǎn)生巨大的生理、心理負(fù)擔(dān)。通過優(yōu)先程序的小切口溶脂去除脂肪后為腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)造條件,阻斷術(shù)中操作導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的可能性;充分暴露神經(jīng)、血管組織,減少損傷及出血,提供安全保障[5];節(jié)約腋窩切口,大大縮短整個手術(shù)切口長度;溶脂避免電刀分離,保護(hù)皮瓣[6];因此,在臨床應(yīng)用上有重要的意義。但在推廣過程中對溶脂導(dǎo)致腋窩淋巴結(jié)的病理形態(tài)改變后可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)率增加的擔(dān)憂不少。不少研究結(jié)果表明:吸脂方法不會破壞淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)[7];保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)也不會增加腫瘤復(fù)發(fā)的概率[8];及無增加切口轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[9]及腫瘤血行轉(zhuǎn)移風(fēng)險[10]。說明溶脂手術(shù)不會增加乳腺癌的復(fù)發(fā)率[11],其安全性得到肯定。本組的數(shù)據(jù)顯示,淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較顯示無差別(P>0.05),而觀察組手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間及肋間臂神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組小(少),具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上數(shù)據(jù)與國內(nèi)的文獻(xiàn)報道一致。盛宇偉等[12]的研究提示溶脂輔助術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式對比舉肩障礙等并發(fā)癥發(fā)生率亦無明顯差異。但本研究結(jié)果顯示溶脂術(shù)式患者術(shù)后1個月患側(cè)肩關(guān)節(jié)的最大外展角度更大(P<0.05),提示該術(shù)式對肩關(guān)節(jié)的功能影響減少。以上證明溶脂輔助術(shù)式具備心理、生理的微創(chuàng)等方面優(yōu)勢。經(jīng)溶脂注入CO2后建立腋窩人工氣腔為進(jìn)一步行MALND提供解剖基礎(chǔ),小孔進(jìn)入腋窩腔進(jìn)行更大的操作范圍的操作,進(jìn)一步縮短手術(shù)切口,實現(xiàn)微創(chuàng),術(shù)后恢復(fù)更快,患側(cè)肩關(guān)節(jié)上肢功能受影響更小;腔鏡作用下將腋窩的神經(jīng)、血管、淋巴管放大8～10 倍,在鏡下明顯看到淋巴結(jié)、腋靜脈、胸背神經(jīng)及血管、肋間臂神經(jīng)及淋巴管等,更好地顯露神經(jīng)、血管予以保護(hù)[13],減少并發(fā)癥。我科在開展MALND中未出現(xiàn)肋間臂神經(jīng)的損傷,出血量更少、手術(shù)切口更小,達(dá)到了微創(chuàng)、功能和美觀三重效果。

縱觀目前關(guān)于腋窩溶脂的文獻(xiàn)報道很多,但對溶脂吸脂的手術(shù)細(xì)節(jié)卻鮮有論及,溶脂的范圍、效果、方法等方面未有明確標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。筆者結(jié)合臨床體會及經(jīng)驗,于本文略作探討。

溶脂的效果直接影響腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)療效:溶脂的效果不充分,脂肪組織清除不徹底,直接影響神經(jīng)血管充分暴露,需要依靠超聲刀進(jìn)行大量的分離操作,與傳統(tǒng)開放術(shù)式無兩樣,徒增風(fēng)險;溶脂的范圍過大,高壓吸脂容易損傷胸壁和腋窩的重要神經(jīng)、血管,特別血管損傷出血后導(dǎo)致視野模糊影響淋巴結(jié)清掃,增加手術(shù)風(fēng)險。筆者認(rèn)為一個滿意的溶脂效果必須同時滿足以下兩個條件:(1) 充分暴露重要的神經(jīng)、血管;(2) 無重要的神經(jīng)、血管損傷。為此,溶脂合理的范圍為:胸廓外側(cè)、肩胛下血管前,腋靜脈以下(圖1)。

圖1 溶脂的范圍:胸廓外側(cè)、肩胛下血管前,腋靜脈以下解剖區(qū)域

Fig.1 The range of liposuction: anatomical area below axillary vein on the lateral side of the chest and in front of the subscapular vessels

在此空間,充分的溶脂后可以形成保留血管、神經(jīng)、淋巴組織的類似“盤絲洞”的人工氣腔(圖2)。

圖2 溶脂的效果:保留血管、神經(jīng)、淋巴組織的人工氣腔

Fig.2 Effect of liposuction: formation of artificial gas cavities preserving blood vessels,nerves, and lymphoid tissues

溶脂的過程又是完全盲視下操作,以體表界線為標(biāo)志及手觸感輔助定位,有助對溶脂的范圍、程度掌控,以保證溶脂的效果以及減少血管神經(jīng)的損傷。筆者在開展腋窩溶脂時,探索發(fā)現(xiàn)利用胸大肌鎖骨下2～3橫指與肱骨轉(zhuǎn)子下緣連線、腋后線、背闊肌前緣后方1～2橫指,三條解剖線對應(yīng)的體表界線組成范圍引導(dǎo)操作,溶脂效果良好。同時,良好的溶脂效果為MALND可行性、安全性提供重要保證。MALND術(shù)前溶脂入路(溶脂后作為腔鏡觀察trocar)位置選擇背闊肌前緣平乳頭上1～2橫指平面,可以縮短進(jìn)入溶脂空間路徑,靠后的入路也為分離解剖胸小肌后方第二水平和第三水平淋巴結(jié)時提供更好的視野。更好地發(fā)揮微創(chuàng)的優(yōu)勢。臨床中,應(yīng)注意溶脂吸脂過程中破壞腋窩組織的整塊性,部分的淋巴結(jié)在溶脂中已被吸掉,可能影響病理結(jié)果的準(zhǔn)確性。為解決此問題,筆者在術(shù)中嚴(yán)密掌握溶脂的范圍及步驟,實行吸脂標(biāo)本的分步過濾收集,細(xì)化確認(rèn)不同組別淋巴結(jié)標(biāo)記分類,保證病理分期的準(zhǔn)確。