劉鵬飛,徐 雯,劉 凱,葉 春

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科,上海 200065; 2.上海市虹口區(qū)歐陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心放射科,上海 200081

輸血后溶血反應(yīng)是指輸血后發(fā)生紅細(xì)胞破壞,根據(jù)溶血發(fā)生的緩急可分為急性(速發(fā)型)與慢性(遲發(fā)型)兩種,以ABO血型不合輸注最多見(jiàn)[1]。急性溶血反應(yīng)容易鑒別。但對(duì)高達(dá)90%[2]伴發(fā)肝硬化的原發(fā)性肝癌手術(shù)患者來(lái)說(shuō),術(shù)后常見(jiàn)的總膽紅素升高等肝功能異常往往易與慢性溶血反應(yīng)所致的總膽紅素升高混淆;加上隨著醫(yī)務(wù)人員輸血安全意識(shí)的提高,輸血后溶血反應(yīng)發(fā)生率低,易使肝膽外科醫(yī)師容忽視輸血后慢性溶血反應(yīng),從而延誤對(duì)其處理,嚴(yán)重的可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本文2例肝癌合并肝硬化術(shù)后輸血后出現(xiàn)慢性溶血性高膽紅素血癥的罕見(jiàn)病例,并提出與肝癌術(shù)后肝功能受損所致高膽紅素血癥的臨床鑒別。

1 臨床資料

例1,女,52歲,因原發(fā)性肝癌并肝硬化(腫瘤直徑約8 cm,巨塊型,位于肝右后葉6～7段間)收入住院。術(shù)前評(píng)估肝功能為Child B級(jí),經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備肝功能恢復(fù)到A級(jí),臨床備同型血(AB型,Rh陽(yáng)性)1 000 mL,行右肝癌切除術(shù);手術(shù)順利,術(shù)中輸血400 mL。術(shù)后常規(guī)保肝抗感染等。術(shù)后第3天,復(fù)查肝功能示血總膽紅素升高至48 μmol/L,間接膽紅素31 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶155 U/L,與伴肝硬化肝癌患者術(shù)后肝功能受損情況相吻合,遂加強(qiáng)保肝治療。術(shù)后第7天,復(fù)查肝功能血清總膽紅素升高至98 μmol/L,間接膽紅素62 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至40 U/L左右,血白蛋白35 g/L,維持正常低限,各項(xiàng)血凝指標(biāo)正常,提示肝功能并未明顯惡化。因未觀察到術(shù)后腹腔明顯出血,引流管也于術(shù)后第5天拔出,查體除皮膚鞏膜輕度黃染外,腹部無(wú)明顯壓痛反跳痛等體征,也能排除術(shù)后出血;傷口愈合良好,無(wú)明顯咳嗽咳痰等,基本排除術(shù)后感染;雖患者有約持續(xù)6 d的低熱(38 ℃左右,且隨時(shí)間推移逐漸降低),但這與一般肝癌并肝硬化患者術(shù)后情況相似,屬于比較正常狀況,且精神狀態(tài)良好。綜合看,除總膽紅素逐漸升高外(間接膽紅素為主),患者其他方面均恢復(fù)良好。此時(shí)復(fù)查血紅蛋白降低(由術(shù)前的13 g/L降至8 g/L),但期間無(wú)出血情況;且患者訴近日尿色變深,呈醬油樣;即查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn),尿潛血+++,尿蛋白++++。考慮為輸血后溶血可能,遂請(qǐng)輸血科及血液科會(huì)診,查Rh血型與臨床相關(guān)不規(guī)則抗體e抗體陽(yáng)性,確診為輸血后溶血。立即給予地塞米松、碳酸氫鈉及大量補(bǔ)液治療,2 d后尿液逐漸轉(zhuǎn)黃,尿蛋白(-),尿潛血(-),臨床治愈出院。

例2,男,67歲,因突發(fā)上腹劇痛行CT檢查提示右肝巨大腫瘤伴破裂出血而急診手術(shù)(B型,Rh陽(yáng)性),行右肝癌切除;手術(shù)順利,但術(shù)中出血量較大,術(shù)中術(shù)后輸入同型血約3 000 mL。術(shù)后第3天復(fù)查肝功能及血紅蛋白,血總膽紅素77 μmol/L,間接膽紅素58 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶150 U/L,血紅蛋白11 g/L,仍然采取常規(guī)保肝抗感染等處理。至術(shù)后第7天復(fù)查,血清總膽紅素升高至180 μmol/L,間接膽紅素126 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至45 U/L,血凝指標(biāo)正常,血紅蛋白降至7 g/L,術(shù)后引流管僅引流出少量血性液體并已于術(shù)后6 d拔除,無(wú)明顯腹痛,查全腹亦無(wú)壓痛及反跳痛,排除術(shù)后出血情況。精神狀態(tài)尚可。但近幾日尿液呈醬油色,即查尿隱血++++,尿蛋白++++,結(jié)合術(shù)后持續(xù)38 ℃左右低熱,疑有溶血可能;請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,確診為輸血后溶血;輸血科行相關(guān)抗體篩查,未發(fā)現(xiàn)異常,診斷為非免疫性溶血性輸血反應(yīng)。經(jīng)使用激素、堿化尿液、利尿等處理后康復(fù)出院。

2 討論

原發(fā)性肝癌合并肝硬化高達(dá)90%,術(shù)后或多或少伴有肝功能不全甚至肝功能衰竭等情況,術(shù)后短期內(nèi)總膽紅素及間接膽紅素升高是常見(jiàn)表現(xiàn),如輸血后溶血表現(xiàn)與其疊加,臨床上具有較大迷惑性。若未及時(shí)、正確識(shí)別,可能帶來(lái)如腎功能受損等一系列嚴(yán)重后果。從上述病例看,出現(xiàn)輸血后溶血患者其術(shù)后初期肝功能等檢查與手術(shù)所致肝功能受損極相似,但隨時(shí)間推移此類患者除血清總膽紅素持續(xù)升高外,其余肝功能不全指標(biāo)并不同步惡化(當(dāng)然肝功能衰竭的酶膽分離要注意,這類患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)其他反映肝功能的指標(biāo)持續(xù)惡化,如血清白蛋白持續(xù)走低,難以通過(guò)外源性補(bǔ)充而達(dá)標(biāo),各項(xiàng)凝血指標(biāo)明顯延長(zhǎng),甚至出現(xiàn)大量腹水等等),患者也不會(huì)出現(xiàn)全身情況惡化、厭食厭油、乏力納差等肝功能衰竭表現(xiàn)。如出現(xiàn)這種情況,結(jié)合患者輸血病史(較大肝癌手術(shù)多需輸血),應(yīng)高度懷疑輸血后溶血可能。尤其應(yīng)引起重視的是,術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注血紅蛋白變化,在輸血后血紅蛋白持續(xù)走低而又沒(méi)有明顯出血情況下,應(yīng)高度警惕輸血后溶血。

輸血后慢性溶血多見(jiàn)于稀有血型不合。Rh抗原有40多種,與臨床有關(guān)抗原有5種,即C,c,D,E和e[3]。例1即為不規(guī)則抗體e抗體陽(yáng)性引起的免疫性溶血性輸血反應(yīng)。這類情況預(yù)防主要靠輸血前抗體篩查,選擇相合血液,避免接受抗原陽(yáng)性血液制品[4];治療主要是積極給予大劑量糖皮質(zhì)激素、堿化尿液和利尿等處理。

除了稀有血型不合引起的溶血外,非免疫性的溶血性輸血亦時(shí)有可見(jiàn),引起溶血的情況包括血液運(yùn)輸與保存、低滲液體輸注、冰凍或過(guò)熱破壞紅細(xì)胞等[5-7],輸入后引發(fā)溶血。本文例2即屬此類。

總之,對(duì)肝硬化合并肝癌術(shù)后出現(xiàn)高膽紅素血癥,如與輸血后慢性溶血表現(xiàn)相似并疊加(總膽紅素升高以間接膽紅素為主),會(huì)給鑒別帶來(lái)困難。但只要仔細(xì)觀察,亦有蛛絲馬跡可尋。譬如排除持續(xù)出血后的血紅蛋白持續(xù)走低,伴持續(xù)低燒,又有醬油色尿、尿隱血及尿蛋白明顯升高等,都應(yīng)考慮輸血后慢性溶血的可能。