付強(qiáng)恒，楊洪靜，謝 娟，周 波

外科手術(shù)是腦出血的主要治療方法，其目的是清除顱內(nèi)血腫、血腫周圍腫脹壞死的腦組織，降低顱內(nèi)壓并預(yù)防再出血。目前臨床常用的手術(shù)包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)及鉆孔血腫引流術(shù)[1]。常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)可降低顱內(nèi)壓，但其切口較長(zhǎng)，皮層造瘺時(shí)會(huì)損傷腦組織，引起血管痙攣，造成腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致術(shù)后腦水腫。同時(shí)開(kāi)顱手術(shù)不能完全處理肉眼下顯示不清的微小血管出血點(diǎn)，無(wú)法徹底清除所有積血。為防止再次出血，會(huì)將血管壁與血管連接緊密的血塊滯留下來(lái)，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腦水腫。因此，開(kāi)顱術(shù)后的腦水腫發(fā)生率較高[2]。目前，臨床上常用甘露醇、呋塞米等脫水、利尿藥進(jìn)行術(shù)后降顱壓治療，雖其短期療效肯定，但易引起電解質(zhì)紊亂、腎損傷等不良反應(yīng)，總體療效不理想[3]。近年來(lái)，中藥在治療腦血管疾病方面的優(yōu)勢(shì)逐漸顯露[4]，有研究表明，菖蒲郁金湯可縮小高血壓腦出血患者行血腫引流術(shù)后的血腫體積[5]，但其對(duì)急性腦出血開(kāi)顱術(shù)后腦水腫是否有同樣的效果，尚無(wú)研究。因此，本研究分析了菖蒲郁金湯對(duì)急性腦出血開(kāi)顱術(shù)后腦水腫的影響，以為臨床選擇治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年5月～2018年7月收治的59例痰熱閉竅型急性腦出血開(kāi)顱術(shù)后腦水腫患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性基底節(jié)區(qū)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；CT確診存在基底節(jié)區(qū)腦出血征象，且出血量≥30 ml；排除存在嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者、精神類疾病者。根據(jù)患者入院時(shí)間段分為兩組，2016年5月～2017年5月收治的為對(duì)照組（32例），2017年6月～2018年7月收治的為觀察組（30例），兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1）。本研究患者均知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均行急性腦出血開(kāi)顱術(shù)，術(shù)后第1 d，兩組均給予靜脈滴注20%甘露醇250 ml，1次/每8 h。觀察組以上基礎(chǔ)上，聯(lián)合菖蒲郁金湯治療，組方：石菖蒲 20 g，郁金 15 g，炒梔子 20 g，連翹15 g，淡竹葉 30 g，竹瀝 15 g，蓮子心 15 g，牡丹皮15 g，通草 15 g，膽南星 15 g，天竺黃 15 g，遠(yuǎn)志 15 g。取上述藥物的免煎中藥配方顆粒（均購(gòu)自三九醫(yī)藥）加適量溫開(kāi)水沖服，1劑/d。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）在術(shù)后14 d，統(tǒng)計(jì)患者的生存情況和治療不良反應(yīng)情況；（2）在術(shù)后第1 d（藥物治療前）及術(shù)后第15 d（藥物治療后），患者行頭顱CT掃描，測(cè)量病灶的長(zhǎng)、寬、高，采用多田公式計(jì)算腦水腫體積，水腫體積=長(zhǎng)×寬×高×π/6 ；（3）在術(shù)后第1 d及第15 d，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS量表）評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損程度，采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)價(jià)患者的日常生活能力；（4）統(tǒng)計(jì)患者的住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后14 d生存情況比較 術(shù)后14 d內(nèi)，對(duì)照組死亡3例，病死率為9.4%（3/32）；觀察組死亡1例，病死率為3.3%（1/30），觀察組的病死率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 腦水腫體積及住院天數(shù)比較 治療15 d后，兩組腦水腫體積均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后腦水腫體積及住院天數(shù)比較

2.3 NIHSS及ADL評(píng)分比較 治療15 d后，兩組NIHSS評(píng)分降低，ADL評(píng)分升高，且觀察組改善更顯著（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組治療前后NIHSS及ADL評(píng)分比較

2.4 不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，表 3）。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為，腦出血為中醫(yī)上的中風(fēng)范疇，主要是由于氣血逆亂造成腦脈閉阻或者血溢脈外，治療應(yīng)以活血化瘀、清熱化痰、通腑開(kāi)竅、扶正護(hù)腦為主[6]。菖蒲郁金湯具有清熱化痰、通腑開(kāi)竅之效。

本研究結(jié)果表明，治療后觀察組腦水腫體積明顯低于對(duì)照組，表明加用菖蒲郁金湯可降低急性腦出血患者開(kāi)顱術(shù)后的腦水腫程度。因?yàn)檩牌延艚饻街械氖牌验_(kāi)胃化濕、益智醒神、祛痰開(kāi)竅；郁金行氣化瘀、涼血疏肝、清心解郁；梔子行泄三焦火熱；蓮子心、通草清心火、導(dǎo)赤濁；牡丹皮有清熱化瘀、涼血止血之效；淡竹葉、連翹有清熱解毒、化痰開(kāi)竅之效；膽南星、天竺黃有清火化痰、鎮(zhèn)驚定癇之效。諸藥合用，可醒腦化痰開(kāi)竅、清熱涼血解毒，提高治療效果?，F(xiàn)代藥理研究表明，菖蒲郁金湯可通過(guò)減少腦組織中的IL-1β、IL-6含量，發(fā)揮抗炎作用，減輕血管水腫[7]。同時(shí)菖蒲郁金湯中的石菖蒲含有揮發(fā)油β-細(xì)辛醚，該成分可增加機(jī)體的冠脈流量，進(jìn)而擴(kuò)張冠狀血管[8]。觀察組住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組，表明菖蒲郁金湯可縮短患者臨床癥狀改善的時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究中，觀察組中僅1例術(shù)后24 h內(nèi)死亡；對(duì)照組中，術(shù)后24 h內(nèi)死亡1例，術(shù)后72 h死亡1例，術(shù)后1 w內(nèi)死亡1例。觀察組病死率較對(duì)照組低，表明菖蒲郁金湯可降低患者的病死率?？赡苁怯捎陂_(kāi)顱術(shù)后腦水腫是引起患者死亡的高危因素，而觀察組術(shù)后加用菖蒲郁金湯治療，可顯著減輕術(shù)后腦水腫的體積和癥狀，降低了危險(xiǎn)因素的發(fā)生[9]，從而降低了患者術(shù)后病死率。雖然組間病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例研究驗(yàn)證。

本研究結(jié)果表明，兩組治療后NIHSS評(píng)分均降低，ADL評(píng)分均升高，且研究組改善更顯著（表2），表明觀察組臨床癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組?？赡苁怯捎谳牌延艚饻纱龠M(jìn)患者的氣血恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)缺血區(qū)域血液循環(huán)，對(duì)腦細(xì)胞膜進(jìn)行最大程度的保護(hù)，減少腦內(nèi)水腫，使患者腦部神經(jīng)功能得到快速的恢復(fù)，進(jìn)而提高日常生活能力[10]。此外，本研究?jī)山M不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，表明菖蒲郁金湯輔助治療安全性較高。

綜上所述，菖蒲郁金湯可降低急性腦出血開(kāi)顱術(shù)后的病死率，降低腦水腫程度，減輕神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者預(yù)后。