鄭海瑞，賈衛(wèi)國，王國強，王素平

血液透析(HD)是尿毒癥患者腎臟替代治療的方式之一，其基本原理是利用透析膜和透析機，清除患者體內(nèi)的代謝廢物和過多的水分，維持機體的電解質(zhì)和酸堿平衡[1]。血液透析濾過(HDF)是彌散和對流方式相結(jié)合的血液凈化技術(shù)，提高了對中分子物質(zhì)的清除效果，降低了與中分子物質(zhì)相關(guān)的一些透析并發(fā)癥，可改善患者的生存質(zhì)量[2]。鈣磷代謝紊亂是尿毒癥的重要并發(fā)癥，也是重要的靶器官損傷原因之一，會引起骨病、血管鈣化等器官損傷[3]。甲狀旁腺激素(PTH)是甲狀旁腺主細胞分泌的堿性單鏈多肽類激素[4]，PTH水平過高會誘發(fā)機體出現(xiàn)一系列靶器官損傷，高磷血癥、低鈣血癥以及鈣敏感受體表達下降也是導致甲狀旁腺功能亢進的主要因素[5]。本研究探討了不同透析方法對尿毒癥患者鈣磷代謝及PTH水平的影響，以為臨床透析方案的選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2008年9月～2018年2月醫(yī)院收治的尿毒癥患者123例為研究對象，采用回顧性研究方法，根據(jù)透析方法的不同分為觀察組63例和對照組60例。納入標準：經(jīng)臨床、實驗室檢查或腎活檢確診為尿毒癥；透析時間≥3個月；透析3次/w，4 h/次。排除標準：預(yù)期壽命≤12個月者；出現(xiàn)其他伴發(fā)的疾病和不良事件中斷研究者。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。

1.2 治療方法 （1）對照組：給予血液透析治療，采用低通量透析器F6(德國費森尤斯醫(yī)藥科技有限公司)，超濾系數(shù) 5.5 ml/(h·mmHg)，聚砜膜，膜面積1.3 mm2，透析液流量500 ml/min，4 h/次，血流量250 ml/min。（2）觀察組：給予血液透析濾過治療，使用聚砜膜透析器，血流量200～250 ml/min，膜面積1.8 m2，5～6 h/次，透析液流量 500 ml/min，置換液采用后稀釋，流量 50～70 ml/min。

兩組均透析治療3次/w，連續(xù)治療12 w，透析液均為碳酸氫鹽透析液(河北紫薇山制藥有限公司)。

1.3 觀察指標 （1）在治療前后，采取患者靜脈血2 ml至 EDTA抗凝管內(nèi)，6 h內(nèi) 2000 r/min離心10 min，分離血漿，采用采用全生化自動分析儀(美國 Beckman 公司)檢測（尿素氮，BUN）、肌酐（Scr）等腎功能指標；采用化學發(fā)光法檢測PTH含量；采用比色法測定血鈣、血磷水平。（2）治療后隨訪6個月，記錄患者并發(fā)癥和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS.19統(tǒng)計軟件分析，計量資料和計數(shù)資料分別以±s和[n(%)]表示，分別采用t或 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能和血漿PTH水平比較治療后，兩組BUN與Scr值和血漿PTH水平均降低，且觀察組顯著低于對照組(P＜0.05，表2)。

2.2 兩組治療前后血鈣血磷水平比較 治療后，兩組血鈣水平顯著升高，血磷水平顯著降低，且觀察組的變化大于對照組(P＜0.05)；觀察組治療期間的低鈣血癥與高磷血癥發(fā)生率分均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥和死亡情況比較 隨訪期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組病死率比較無顯著差異(P＞0.05，表4)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后腎功能和血漿PTH水平比較

表3 兩組治療前后血鈣血磷水平比較

表4 兩組并發(fā)癥和死亡情況比較[n（%）]

3 討論

流行病學調(diào)查顯示，我國每年尿毒癥患者接近百萬，其中80%以上需要進行血透而維持生命[6]。血液透析通過置換液和透析液與血液之間的交換，可模擬人體腎臟功能，起到對水分、電解質(zhì)的重吸收與清除，酸堿平衡的調(diào)整，從而達到治療目的。不過常規(guī)血液透析對中大分子清除很少或幾乎不能清除，導致透析效果不佳。本研究顯示，兩組透析后的BUN與Scr值低于透析前，而觀察組顯著低于對照組，表明血液透析濾過能更加有效保護患者的殘余腎功能。從機制上分析，血液透析濾過充分利用吸附、彌散、對流3種作用優(yōu)勢，發(fā)揮相互協(xié)同的作用，能夠更有效保護內(nèi)環(huán)境平衡[7]。

磷在細胞代謝中起重要作用，體內(nèi)磷主要沉積于骨骼，人體所攝入的磷60%～70%能被腸道吸收，飲食中的鈣可抑制腸道磷的吸收[8]。有研究顯示，血磷每增加1 mg/ml，對冠狀動脈鈣化造成的危險性增加5倍左右[9]。高磷血癥可進一步損傷殘存的腎單位，使腎功能愈加降低，如此形成腎臟功能衰竭的惡性循壞。而血鈣濃度降低時，可加速溶骨過程，以代償血鈣濃度的降低，由此導致腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生[10]。本研究顯示，觀察組透析期間的低鈣血癥與高磷血癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)，說明血液透析濾過能更有效的清除血磷，穩(wěn)定患者體內(nèi)的鈣磷平衡。分析原因為HDF結(jié)合了HD和濾過兩種方式的優(yōu)勢，更接近腎臟的生理功能，有效促進體內(nèi)大、中分子有毒物質(zhì)清除[11]。

甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺之一，其分泌的PTH可作用于骨、腎，從而調(diào)節(jié)血鈣、磷水平。尿毒癥患者體內(nèi)PTH水平的目標值應(yīng)維持在150～300 pg/ml[12]，甲狀旁腺亢進分泌過多的PTH，患者不能清除體內(nèi)過多的PTH，進一步加重鈣磷紊亂，尤其是高磷會增加心血管的病死率[13]。同時血中高PTH對于血小板的凝血功能有影響，可導致紅細胞脆性加強，從而引起紅細胞溶解、破壞，加重腎性貧血[14]。本研究顯示，兩組透析后PTH均顯著降低，且觀察組低于對照組(P＜0.05)。從機制上分析，PTH為中分子物質(zhì)，分子量在500～10000 Da，普通透析所用的血仿膜孔徑偏小，使得PTH在單位時間內(nèi)進入透析液中的含量少，清除效果較差[15]。而血液透析濾過則將普通血液透析和血液濾過相結(jié)合，可以借助其濾過篩孔的強大通透性，實現(xiàn)較大程度清除毒素的功能，還可以吸附、對流及彌散的方式清除中分子毒素，從而促進PTH的清除[16]。

目前血液透析已從最初的維持生命，上升至減少尿毒癥透析患者的并發(fā)癥和病死率。雖然血液透析可以糾正機體理化性質(zhì)的失衡和排出多余廢物，但可能會引起一系列并發(fā)癥。本研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但死亡發(fā)生率無差異，說明血液透析濾能減少并發(fā)癥的發(fā)生，分析原因為血液透析濾過能改善代謝紊亂過程，降低血管鈣化的發(fā)生，不僅可以保護患者的腎臟，還可以減輕毒素對整個系統(tǒng)的損害，從而降低患者的并發(fā)癥[17]。研究報道，尿毒癥患者的病死率與中分子的清除率有關(guān)，即中分子的清除率越低，病死率越高[18]。但本研究中，兩種透析方式的病死率未見顯著差異，原因不清楚，這可能與隨訪觀察的時間較短有關(guān)，或者與所選取的樣本量有限有關(guān)，有待后續(xù)深入研究。

綜上所述，相對于常規(guī)血液透析，血液透析濾過能顯著保護患者的殘余腎功能，調(diào)節(jié)尿毒癥患者的鈣磷代謝，降低PTH含量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。