袁 月，翟亞蘭，劉云杰，史小英，郭 平

作者單位：610021成都，西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院消化內(nèi)分泌科(袁 月，翟亞蘭，劉云杰，史小英)；西部戰(zhàn)區(qū)疾病預(yù)防控制中心(郭 平)

病例男，54歲，因“發(fā)現(xiàn)直腸息肉14 d”于2017年6月27日入院。白癜風(fēng)病史多年。查體：全身皮膚泛發(fā)性脫色素改變，僅殘留小片島狀正常膚色。入院診斷：直腸多發(fā)息肉；泛發(fā)型白癜風(fēng)。完善相關(guān)術(shù)前檢查后，于2017年6月28日行腸鏡下直腸息肉切除術(shù)。術(shù)中全直腸可見散在直徑0.3～0.6 cm扁平狀息肉，色略蒼白，采用熱活檢鉗鉗除，共計切除8枚息肉，燒灼后創(chuàng)面無滲血(圖1)。病理報告提示：(直腸黏膜活檢)增生性息肉。囑患者當(dāng)日禁食、臥床休息，給予卡珞璜鈉止血、補液等對癥支持治療。1 d后少渣飲食，避免劇烈活動，口服復(fù)方谷氨酰胺治療。術(shù)后第7 d，患者開始反復(fù)出現(xiàn)大便帶少量鮮血，口服云南白藥、靜滴卡珞璜鈉后無好轉(zhuǎn)。術(shù)后第13 d行腸鏡檢查，見原息肉切除處潰瘍形成，部分表面覆血痂及少量鮮血。采用熱活檢鉗對創(chuàng)面燒灼，潰瘍表面形成焦痂，未見出血(圖2)。術(shù)后康復(fù)新液、谷氨酰胺及云南白藥保留灌腸(2次/d)，靜滴卡絡(luò)磺鈉止血、丙胺酰谷氨酰胺營養(yǎng)胃腸道后(1次/d)，仍反復(fù)解暗紅色黏液血便，伴下腹脹痛。術(shù)后第19 d，在上述灌腸液中加用抑制腸黏膜炎癥的美沙拉嗪繼續(xù)保留灌腸(2次/d)，并口服美沙拉嗪(3次/d)，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后第28 d復(fù)查腸鏡示：距肛約18 cm遠(yuǎn)散在大小不一潰瘍形成，表面白苔附著，周圍黏膜稍充血(圖3)。停止靜脈用藥，余治療方案不變。術(shù)后第42 d再次復(fù)查腸鏡示：距肛約18 cm遠(yuǎn)散在大小不一凹陷型潰瘍，少苔，周圍可見再生上皮(圖4)。繼續(xù)當(dāng)前治療，術(shù)后第49 d復(fù)查腸鏡：直腸可見散在潰瘍瘢痕，部分略充血，未見新生物，腸腔內(nèi)無血跡(圖5)?；颊呋謴?fù)可，安排出院。

討論白癜風(fēng)是一類皮膚及黏膜色素脫失的皮膚病，主要表現(xiàn)為局部或廣泛性色素減退，臨床分為尋常型和節(jié)段型白癜風(fēng)。其中，尋常型白癜風(fēng)又分為局限型、散在型、泛發(fā)型、肢端型白癜風(fēng)[1]。病因及發(fā)病機制復(fù)雜，與自身免疫、遺傳、內(nèi)分泌紊亂、黑素細(xì)胞自毀等多種因素有關(guān)，其中自身免疫損傷與白癜風(fēng)的發(fā)生關(guān)系密切。

腸息肉是起源于上皮組織非黏膜下腫瘤的隆起，從結(jié)直腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為息肉，與結(jié)直腸癌的發(fā)生密切相關(guān)[2]。內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)是治療腸息肉的常用方法，能降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率，具有安全、有效、創(chuàng)面小、可反復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點，常見并發(fā)癥有出血、穿孔、感染。本例電凝切除8枚扁平狀息肉，術(shù)后第7 d開始反復(fù)解少量黏液血便伴下腹脹痛，經(jīng)止血、營養(yǎng)腸黏膜、局部灌腸并加用美沙拉嗪抑制腸壁炎癥治療后，癥狀才得到控制并逐漸好轉(zhuǎn)，住院治療時間長達(dá)49 d。不同于息肉切除術(shù)后常見的出血、穿孔、感染并發(fā)癥，此并發(fā)癥是術(shù)前未預(yù)料到的嚴(yán)重腸道炎癥反應(yīng)，比較少見，臨床未見報道。術(shù)前與患者溝通時更未提及，給醫(yī)患矛盾埋下隱患。

患者有泛發(fā)型白癜風(fēng)病史，較其他類型白癜風(fēng)患者容易發(fā)生同形反應(yīng)，此次術(shù)后腸道炎癥反應(yīng)考慮與自身免疫相關(guān)。Topal等[3]在分析1例同時患有白癜風(fēng)、自身免疫性甲狀腺病、潰瘍性結(jié)腸炎的多重自身免疫綜合征患者的發(fā)病原因時認(rèn)為，相似的自身免疫反應(yīng)、相同的細(xì)胞因子及血清抗體作用，與患者自身多種免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。于清勝等[4]報道，1例白癜風(fēng)患者行白內(nèi)障手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的角膜水腫，給予地米、水溶性維生素全身治療和激素聯(lián)合上皮修復(fù)眼液局部治療，治療28 d后水腫才消退。而白內(nèi)障手術(shù)一般是門診手術(shù)，普通患者術(shù)后角膜水腫經(jīng)5～7 d后多可恢復(fù)透明，分析原因，考慮為白癜風(fēng)同形反應(yīng)。Thappa等[5]認(rèn)為，在同形反應(yīng)的發(fā)生機制中，免疫反應(yīng)、血管變化、抑制性酶、神經(jīng)因素、生長因子、激素水平等均可能對其有影響，其中免疫炎癥反應(yīng)起比較重要的作用。本例術(shù)后給予止血、營養(yǎng)腸黏膜等常規(guī)治療效果不佳，美沙拉嗪對腸壁炎癥有顯著的抑制作用，使用后療效明顯，符合術(shù)中切割熱損傷后誘發(fā)免疫相關(guān)的嚴(yán)重腸道炎癥反應(yīng)。

綜上所述，白癜風(fēng)特別是泛發(fā)型患者行各種手術(shù)治療前，臨床醫(yī)生應(yīng)充分考慮到可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，特別是同形反應(yīng)，有預(yù)見性的做好術(shù)前評估、術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)對工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者帶來更好的醫(yī)療服務(wù)。

圖1 手術(shù)當(dāng)天腸鏡下行直腸息肉電凝切除

圖2 術(shù)后第13 d腸鏡檢查及電凝止血治療

圖3 術(shù)后第28 d腸鏡檢查結(jié)果

圖4 術(shù)后第42 d腸鏡檢查結(jié)果

圖5 術(shù)后第49 d腸鏡檢查結(jié)果